A diszkurzus sokfélesége az orvosi nyelvben

Az egészségügy szakmai, kommunikációs gyakorlatának nyelvészeti feltérképezése akkor válik teljesebbé, ha a viszonylag gyakran kutatott orvos-beteg interakciók mellett a szakemberek közötti diszkurzust is megismerjük. A szakemberek közti diszkurzus műfajilag rendkívül szerteágazó, de egyben rendkívül szerteágazók azok a szempontok is, amelyek a diszkurzust vezérlik.

Az egyik leggyakoribb műfaj: az orvosi esetismertetés kapcsán szeretném bemutatni az esetismertetést vé 434b12e gző orvos leggyakoribb vezérlő szempontjait, s egyben rámutatok ezek nyelvi megnyilvánulásaira.

A munkahelyi kommunikáció kutatásának fő irányai

A munkahelyi interakciók tanulmányozása, a szakmai közösségek kommunikációs mintáinak feltérképezése az utóbbi l-2 évtized szociológiai, a szociolingvisztikai kutatásainak is az egyik fontos területét képezte. Egyre inkább elfogadottá vált az a tény, hogy a munkahelyi interakciók holisztikus szemléletére van szükség, hiszen azok keretét és szerkezetét jórészt meghatározzák az adott intézmény szociális viszonyai, a munkahelyi hierarchia rendje. Ha egy munkahelyi közösség képviselőinek kommunikációs gyakorlatát szeretnénk megismerni, a szakmai ismeretek, a szaktudás formálódását nyomon követni, akkor az intézmény felépítésének belső rendjét is alaposan ismerni kell, mivel az interakciók mélyen e belső rendben gyökereznek.

A munkahelyi kommunikáció kutatása terén született korábbi tanulmányok nagy része az interakciót az intézmény keretein kívül, izoláltan vizsgálta, elsősorban a diszkurzus műfaji sajátosságait és annak egy adott szövegben való megnyilvánulásait elemezte. Ezzel szemben az újabb szociolingvisztikai tanulmányok miközben a nyelv és kontextus kölcsönhatását igyekeztek feltárni, az adott munkahely szociális viszonyaira is erőteljesebben koncentráltak (pl. aszimmetrikus hatalmi viszonyok, laikus és szakember közti információcsere, egészség, betegség, deviancia tükröződése a diszkurzusban, életkor, nem, státus szerepe, stb.). Lényeges szempont ugyancsak, hogy különösen a Foucault tanainak hatása alatt született tanulmányok, a munkahelyi közeget már nem mint külső változót tekintik az interakció folyamatának vizsgálatában, hanem a szakemberek gondolkodásának, szakmai énjük, viselkedésük formálódásának igen fontos szabályzójaként. Foucault gondolatmenete szerint egy szakma tekintélyét, hitelességét az elsajátított szakmai ismereteknek a társadalmi viszonyokban való tükröződése határozza meg, s ehhez nagyban hozzájárul az, hogy a szakemberek és klienseik milyen helyet, szerepet alakítanak ki maguknak a társadalmi viszonyokban.

A szakmai kommunikáció tanulmányozása olyan integratív szemléletet igényel, amely az interakciók szabályszerűségeit és az intézményi kereteket, az intézmény működési rendjét egyaránt figyelembe veszi. Egy munkahelyi közösség képviselői által használt diszkurzus mellett ugyanis nyomon követhető a diszkurzusnak az úgynevezett. intézményi szintje, mely az intézmény tekintélyét, szabályozó szerepét tükrözi, s a kettő kölcsönhatása  a szakemberek kommunikációjában folyamatosan érzékelhető.

A szakmai kommunikáció tanulmányozása egyrészt azt igényli az elemzőtől, hogy egy adott szakmai közösség nyilvánosság előtti arculatát tárja fel (pl. orvos-beteg, ügyvéd és védence interakcióit), de legalább annyira fontos a pontos ismeretszerzés arról is, hogy mi játszódik a háttérben, a színfalak mögött, kevésbé formális körülmények között hogyan kommunikálnak a szakemberek, s szakmai tudásuk, szakmai énjük hogyan formálódik. A munkahelyi diszkurzusok kutatása a következő átfogó, több szakmát is érintő témák vizsgálatát veti fel: a szakmai döntéshozatal és problémamegoldás kérdései, a szaktudás hitelességének megteremtésére irányuló törekvések, a szakmai szocializáció folyamatának megnyilvánulásai különböző szituációkban, szerepekben.

A diszkurzus komplex jellege az orvosi nyelvben

Az orvosi szakmai kommunikáció leggyakrabban vizsgált területe az orvos-beteg interakciók sajátosságai az egészségügy különböző területein belül. Az orvosi munka teljesebb megértése egy árnyaltabb elemzés igénye azonban azt is megkívánja, hogy ne csak az orvosi rendelőben, a kirakatban lévő kommunikáció váljon ismertté, hanem a szakmai munka egyéb színterein zajló interakciók is feltárhatók legyenek. Az egészségügyi szakmán belül ilyen kevésbé kutatott terület a szakemberek egymás közti kommunikációja, az esetbemutatások, referálások és egyéb szakmai találkozók folyamán. A diszkurzuselemző számára a diszkurzusok változatossága szembeötlő. Változatosak egyrészt a szakmára jellemző műfajok (szóbeli és írásbeli műfajok egyaránt), a változatosságot azonban azok a komplex körülmények is teremtik, amelyben az interakciók játszódnak és éreztetik hatásukat.

A diszkurzus komplex megnyilvánulásának a következő módjai szembetűnőek:

A szakmai, intézményi diszkurzus együttes hatása

Az egészségügyi szakemberek közti kommunikációban az esetismertetések példázzák leginkább azt az egyre erőteljesebben érvényesülő tendenciát, hogy az intézményi diszkurzus főként stratégiai funkciót betöltő mutatói dominálnak a szakemberek megnyilatkozásaiban. Az esetbemutatás kezdeti szakaszának rituális elemei ezt a stratégiai, imázsteremtő célt szolgálnak. A szakmai diszkurzus tartópillérei - tények, vizsgálati eredmények, érvelések inkább a bemutató előrehaladtával kapnak nagyobb hangsúlyt.

Az orvosi szocializáció mértéke és a szakmai közösségbe tartozás megnyilvánulása

Mivel az esetismertetés az orvosképzésben, az orvossá válás folyamatában és a későbbi orvosi gyakorlatban is egyaránt alkalmazott szakmai műfaj, ez az a szakmai terep, ahol a szaktudás és hozzáértés legalizálódik. A megfelelően szocializálódott fiatal orvos az esetismertetés kapcsán ismeri meg azokat az áthidaló technikákat, amelyek a bizonytalanságokat, hiányosságokat könnyebben kezelhetővé teszik számára. Az esetismertetés kezdő és gyakorlottabb orvosok számára egyaránt az a szakmai színtér, ahol az érintettek szakmai énj: a mit és hogyan kérdéseire adott válaszaikban csiszolódik. A szakmai kompetencia elsajátítása ugyanis megköveteli az érvelések, magyarázatok elsajátításának retorikusabb és analitikusabb módozatait.

Az orvosok egymás közti interakciója sok közös elemet mutat az orvos-beteg interakciók aszimmetrikus elrendezésével. Az asszimmetria nyelvi megjelenési formáit leginkább a megszakítások, javítási technikák (az esetet bemutató és a szakmai felettese részéről ugyanúgy), a formális és informális regiszter közötti finom váltások mutatják. A kötetlenebb diszkurzus használata a megfelelő lexika megválasztása, mellébeszélések, pontatlanságok javítására szolgáló önkorrekciók, a szakmai kompetencia kifejlődésének és a szocializációnak is a gyakorlatban tanult pillérei.

A szakemberek egymás közti interakciójának összetettségét, hibrid voltát ugyancsak illusztrálja az a körülmény, hogy párhuzamosan több szinten végzett tevékenység eredményeként kell a szakmai ismereteket szintetizálni. Az itt és most aktuális szintjén, de a háttérismereteket, netán más szakterület képviselőinek állásfoglalását is tudni kell beépíteni az adott esetről alkotott önálló, értékelő véleménybe. A térben, időben elkülönült tevékenységek összefogása, a különböző szakmai érvelések, vélemények szintézise az ismertetést végző orvosra nézve abszolút mértékben minősítő erejű.

A szakmai én pozitív kinyilvánítása, kedvező színben való feltüntetése, és mások elmarasztalása mint a bizonytalanság kezelésének eszköze

Az orvosi szakma hierarchikus felépítése, a szakmai ranglétrán való előrehaladás igénye, valamint a műhibák okozta egyre sokasodó orvosi perek életre hívnak olyan típusú diszkurzus mintákat, amelyben a saját hozzáértő képesség kidomborítása, s egyben a gyógyító team esetleg háttérben maradó más tagjainak elmarasztalása a cél. Ezt az önvédelmi célú kommunikációt sok esetben indokolja a felelősség elhárításának gondolata is, egyben olyan személyek hibáztatása, akik a beteg múltbeli gyógyításában voltak érintettek. Természetesen az e fajta vezérlő motívumok a diszkurzus szintjén nem mindig kapnak nyílt, egyértelmű megfogalmazást, inkább csak a háttérben, finoman, rejtett formában érzékelhetők.

Az esetismertetés jelentősége a szakmai diszkurzus elemzőjének szemszögéből

Érthető okoknál fogva az orvos-beteg találkozások interakcióit tekinthetjük az egészségügyi szakmán belül leginkább kutatott területnek. A kommunikáció kisebb-nagyobb egységeit kiragadva, mind a diszkurzus elemző, mind az etnomethodológiai kutatásokat végző szakember bőven talál nyersanyagot a maga számára (szakember és laikus párbeszéde, szaktudásbeli különbségek, a nemek, osztályok különböző kommunikációs sémái, stb.).

A mai modern klinika életének árnyaltabb megragadása, az egészségügyi szakmán belüli szakosodás elhatalmasodása, a feladatok sokfélesége azonban a szakemberek közti interakciók kutatását is életre hívta, hiszen az orvosi döntések, a kezelési módok lehetséges változatai, nem elsősorban a betegágynál vagy a rendelőben dőlnek el. A szakma képviselőinek egymás közti diszkurzusát természetesen az egészségügyi paletta számos területén feltérképezhetnénk, egy kisebb lélegzetű tanulmányban azonban elegendőnek tartjuk az esetismertetést mint a leginkább központi műfajt megvizsgálni, hisz az esetismertetések jó példával szolgálnak a szakemberek közti kommunikáció kulcsfolyamatairól és műfajilag is jól behatárolhatók.

Az esetismertetések gyakran rövid, kötetlen beszélgetéssel kezdődnek, majd ezt követően a stílus teljesen nyilvánvalóan vált át magának az esetnek a tömör, összefogott bemutatására, jóval formálisabb regiszter használata mellett. Az eset részletezése kötött, szinte ceremoniális, rituális keretek között zajlik. Az esetbemutatások szembetűnő összetartó elemei a narratívák. A narratívák képezik ugyanis a betegről szóló mindenféle kommunikáció alapját. A narratíváknak az orvosi nyelvben főként az esetismertetésekben betöltött jelentőségéről a következőket írja K.M. Hunter:

The order and content of the case presentation are rigidly conventional, and the physician presenting a case is bound to its communally established narrative form. Scientific expectation of the conventions of expository writing might have it begin with a diagnostic hypothesis and then set about proving is. But that is wholly contrary to custom. Nor does it begin at the beinning with the onset of disease. The case opens, as Horace two thousand years ago advised that dramatic narrative should, in medias res, with the patient's initiatory request for care. In a single opening sentence we are given, along with a brief indication of the patient by age and sex ang race or ethnic group, the time and circumstances of the patient's presentation to medical attention and a statement of the nature of the malady that occassioned the request for help (Hunter 1991: 54).

Az esetismertetés a narratív elemek standard repertoárja mellett időrendi sorrendet követ: a beteggé válás eseményeit követi nyomon a különböző orvosi beavatkozások tükrében. Az ismertetés folyamát azonban gyakran megszakítják az eset további megvilágítására, a félreértések tisztázására irányuló kérdések, kiegészítések, főként a magasabb pozíciót betöltő kollegák részéről.

A mások részéről történő félbeszakításoknak elsősorban funkcionális és pedagógiai szerepük van, az eset félreérthetetlenségét hivatottak megteremteni, egyenrangú szakmabéliek között alkalmazásuk azonban jóval ritkább. Az ismertetés narratív fonalvezetését maga az ismertető is megszakíthatja hasonló céllal: önmaga érzi úgy, hogy a narratíva bizonyos fontos elemei további tisztázásra szorulnak, más elemek pedig elhanyagolhatók. Az esetismertetés ugyanis egy sok szálon futó komplex narratíva, s az információ különböző forrásai egymást kölcsönösen átszövik, ebből a szövevényből kell az ismertető orvosnak helyesen szelektálnia. A narratívába egyrészt beágyazódik "a beteg hangja" az általa megélt betegség története, továbbá más szakemberek, szakorvosok előzetes véleménye, vizsgálati eredményeik. Rendkívül lényeges tudnunk, hogy mindezeket az információkat az orvos nem pusztán ismerteti, hanem értékeli is, így az esetismertertés kapcsán a szakmai munkamegosztás módja és a szakmai felelősség kérdése ugyancsak nyomon követhetők.

A döntéshozatal és felelősség megnyilvánulása

A döntéshozás folyamata akár az esetbemutatásokat, akár más jóval kötetlenebb természetű esetmegbeszéléseket alapul véve nem könnyen ragadható meg. Még akkor sem, ha az eset már nem szorul további megvilágításra, a döntés sokszor nem explicit, hanem az interakció folyamatában az un. tisztázási folya­ma­tokban inkább csak körvonalazódik. Végső soron az esetis­mer­te­tés nem végződik a döntés egyértelmű megfogalmazásával.

A szakmai munkamegosztás nemcsak a döntéshozatalt, hanem az orvosi felelősséget is a kollektív munka részévé teszi. A kollektív felelősség a diszkurzus szintjén leginkább abban ragadható meg, hogy az ismertető jól körülhatárolható módon különbséget tesz azok között a tevékenységek között amit a saját teamje, vagy saját maga végzett és amiket mások végeztek, és mintegy kívülállóan csak tudósít a mások eredményeiről.

Az ismertetett eset információs értékét tekintve így tényekből, szakmai bizonyítékokból, bizonytalanságokat mutató elemekből és mások véleményéből áll össze. Ezen tényezők kölcsönhatása, a bizonyítékokon alapuló érvelés és a bizonytalanság kezelésének képessége járul hozzá a szakma hitelességéhez.

A szakma hitelességét megteremteni hivatott szakemberek közti kommunikáció, - főként ha az aszimmetrikus viszonyokat tükröz - lényegében az egymást kölcsönösen megszakító nézőpontok, "hangok" felsorakoztatását jelenti és alapsémáját tekintve nagyon hasonlít az orvos-beteg interakciókra. Az esetismertetés, mint azt korábban említettük, nem kizárólag a beteg, betegség történetének szigorú szabályok szerinti számbavétele, felszín alatt közvetlenül megnyilvánul a diszkurzusnak egy olyan szintje is, amelyben az esetbemutató személy saját pozitív szerepét igyekszik minél jobban kidomborítani. Az, hogy a szakmai hiearchia alacsonyabb szintjén levő kezdő orvosok, rezidensek számára az esetismertetés mennyire sikeres, azaz mennyire tudja a saját szakmai helyzetét stabilizálni, több tényezőtől függ:

személyisége mennyire tudja a többértelműséget és bizonytalanságot tolerálni, feldolgozni

az alá- és fölérendeltségi viszonyban a kezdő és magasabb pozíciót betöltő szakemberek társadalmi hovatartozása, világlátása milyen mértékben tartalmaz közös elemeket.

Az esetismertetések stílusjegyeit vizsgálva azt mondhatjuk, hogy miközben az eset menetét, kereteit szigorú szabályok határozzák meg, az esetbemutató személy szóhasználata és az általa megválasztott regiszter használata a szocializáció fokát erősen tükrözik. A szocializáció kezdeti fokán álló, a szakmai tudásukban még nem eléggé biztos kezdő orvosok nagyon ragaszkodnak a formális nyelvhasználathoz mind stílusban, mind a szakmai zsargon használatában. Ezt a következő idézet is példázza:

.is a twenty-five year old we were asked to see because of recurrent thromboses? His past medical history is positive for a fall to the right an injury to the right groin. It's also positive for the fact that in December of last year he was admitted with a right ileofemoral thrombosis and he underwent a graft to that area. The course was complicated by two episodes of DVT on heparin (Atkinson 1995:118).

A szakmai magabiztosság kialakulásának előrehaladtával a stílus is halad a kötetlenebb irányába; sok esetben finom váltakozások érzékelhetők a formális és informális stílusjegyek között, továbbá az értelmet nem veszélyeztető kihagyások is igen gyakoriak.

Az esetismertetések komplex, többféle ismeretet, szakmai véleményt, érdeket és szándékot összefogó jellegére rámutatva végezetül arra szeretném felhívni a figyelmet, hogy ezen szempontok sokaságából a megfelelő hang megtalálása a nyelvi finomságokra irányuló fogékonyságot, nagyon kifinomult kommunikációs készséget igényel a gyakorló orvostól, s hogy az efféle készségek kifejlődjenek, a teljes személyiséget megmozgató folyamatos kommunikációs tréningek szükségesek.

Hivatkozások

Atkinson, P.A. (1995): Medical Talk and Medical Work: The Liturgy of theClinic. London: Sage

Hunter, K.M. (1991): Doctors' Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Lloyd, M. - Bor, R. (1999): Communication Skills for Medicine Churchill Livingstone, London

Luban - Plozza, B. - Dickhaut, H.H. (1998): A Bálint-csoportrok elméleti és gyakorlati kérdései Animula.

Sarangi, S. - Roberts, C. (1999): Talk, Work and Institutional Order. Mouton de Gruyter

West, C. (1984): Routin Complications.Troubles in Talk between Doctors an Patients. Indiana University Press, Bloomington