Izombetegségek - A neuromuscularis synapsis betegségei

Izombetegségek

1. A neuromuscularis synapsis betegségei

Myasthenia gravis pseudoparalytica

Definició a neuromuscularis synapsis immunológiai megbetegedése, ami a postsynapticus membránon az acetylcholin receptorok (AchR) számának csökkenésésével jár.

Pathogenesis: a thymus törzs-sejtjeiböl antigén-specificus T-helper sejtek képzödnek, amelyek a B-lymhocytákat AchR-ellenes antitestek termelésére késztetik. Utóbbiak károsítják a motoros véglemezt (1. ábra).

Aetiológia: ismeretlen eredetü autoimmun betegség. A thymus törzs-sejtjeinek genetikusan determinált fejlödési hibája lehetséges (halmo­zódik a HLA B8 és DR2+3). Gyakran társul más autoimmun betegségekkel: SLE, rheumatoid arthritis, pajzsmirigy be­tegségek és/vagy endokrin ophthalmopathiák.

Klinikum: a nap folyamán fokozódó és terhelés-függö izomgyengeség, különös tekintettel a tartási funkciókra (szemhéj-emelés, nyakizmok, stb.), a bulbaris izomzatra (az arcizmok petyhüdtsége, dysarthria, nyelészavar) és a proximalis végtagizomzat fáradékonyságára.

Klinikai próbák: tartós felfelé tekintés, a karok tartása felemelt helyzetben, a fej emelése fekvö helyzetben.

Formái:

I.     Ocularis myasthenia 20 %

II.a Enyhe, generalizált myasth. 60 %

II.b Mérsékelt, generalizált myasth. a légzöizmok

elöbb-utóbb bekövetkezö

III. Acut, súlyos myasthenia részvételével

20 %

IV. A I. vagy II. lefolyása során a III.

Gyermekeknél:

- Neonatalis myasthenia, ami az AchrR-elleni antitesteknek az anyából transplacen­- tarisan történö passzív átvitele révén (kb. 15 %-ban) jön létre, és átmeneti tünetekkel jár.

- Congenitalis myasthenia (az AchR veleszületett anomáliái).

- Juvenilis myasthenia.

Diagnózis:

EMG myasthenia teszt: 3 vagy 10 Hz-es tartós, repetitiv ingerlésre 10 %-nál nagyobb                 amplitudó csökkenés következik be.

Tensilon teszt: eröteljes, röviod cholinesterase gátlás - 2-5 percre drámaian csökkenti a    tüneteket.

AchR elleni antitestek kimutatása: a különbözö formákban 50-98 %-ban pozitiv.

Az elülsö mediastinum CT vagy MR vizsgálata: thymus hyperplasia 70 %-ban,                          thymoma 10 %-ban derül ki.

Kezelés:

Thymectomia: minél elöbb, 50 éves korig, talán a tisztán ocularis forma kivételével. Tünetmentesség 20 %-ban, javulás 50 %-ban várható. A thymoma abszolut indikáció.

Cholinesterase gátlók:

- Neostigmin (Stigmosan): gyors, de rövid hatás, kb. 2 óráig, i.v., i.m. vagy per os.

- Pyridostigmin (Mestinon): lassúbb, kb. 4 órás, retard formában 6 órás hatás; napi 500 mg-ig.

Corticosteroidok: 2 mg/kg két hétig. Átmeneti rosszabbodás         lehetséges!

Azathioprin: 2-3 mg/kg, tartós kezelésre.

Cyclosporin A: alternativ immunosuppressiv szer.

Plasmapheresis: myastheniás crisis, therapia-resistentia és            újszülöttkori myasthenia esetekben.

Egyes gyógyszerek a myastheniás tüneteket kiváltják (penicillamin, phenytoin, Chloroquin), mások a meglevö myastheniás tüneteket súlyosbítják (ld. az 1. táblázatot!).

1. táblázat       A myastheniás betegek gyógyszeres kezelésének

szempontjai

Cave!

Cholinergiás crisis: generalizált izomgyengeség fasciculatiókkal, miosis, nyálfolyás, hasi görcsök, verejtékezés és légzési elégtelenség (antidotum: atropin sulphat).

Myastheniás crisis: az ismert myastheniás tünetek hirtelen, kifejezett fokozódása.

Oscilláló crisis: a kétfajta crisis tüneteinek kevert, váltakozó jelentkezése.

1.2 Lambert-Eaton syndroma

Definició: myasthenia-szerü, de a neuromus­cularis synapsis prae­synapticus membránját károsító autoimmun betegség, ami gyakran jelentkezik malignomák, különösen kissejtes bron­chus carcinoma mellett (2. ábra). Az antitestek az Ach felszabadulást beindító terminálok Ca-csator­náit blockolják. Inkább 40 éves kor fölött, rosszindulatu daganatok, valamint autoimmun betegségek kíséröjeként fordul elö.

A kóros fáradékonyság különösen a medenceöv izmaiban feltünö (lépcsön felfelé menés!). Az ismételt igénybevétel átmenetileg inkább javítja.

EMG: repetitiv ingerlésre az alacsony amplitudó (a myastheniával ellentétben) nem csökken, hanem átmenetileg növekszik!

Cholinesterase gátlókra nem javul, viszont corticosteroidokra, azathioprinre és plasmapheresisre jól reagál. A tumor eltávolítása után javulhat.

2. Myositisek

Definició: a véredényeket környezö interstitialis kötöszövet gyulladásos megbetegedése infiltratióval, az izomrostok endomysialis részvételével.

Aetiológa:

- Kórokozókkal kapcsolatos (baktériumok, parasiták, virusok,                   gombák)

- Autoimmun (polymyositis)

- Generalizált immun-vasculitisek keretében (dermatomyositis, kevert kötöszöveti be- tegség, Sharp syndroma).

Klinikum: többnyire az alsó végtagok proximalis izmaiban kezdödö izomgyengeség (4. ábra), spon­tán my­al­­giával és nyomásérzékenységgel, ami heteken belül a karok és a nyak izomzatára is felterjed, de a lefolyás során nyelészavar is jelentkezhet. Izomatrophia és reflex-eltérések csak késön mutatkoznak. Dermatomyositisben jellemzö az erythema, az oedema és a fényérzé-

kenység is (3. ábra).

(R.A. Brumback (1993) ábrája után)

A nö : férfi arány 2 : 1. Kezdet a

40-60. életévek között.

Diagnózis:

Labor: magas We,

magas sarcoplasma enzym értékek (CK, aldolase, LDH, GOT, GPT),

a vizeletben myoglobin.

Immunológiai diagnosztika: rheuma factor, ANF, egyéb autoantitestek, immunglobulinok és complement.

EMG: kis rövid, polyphasisos potenciálok, pathológiás spontán aktivitás.

Izombiopsia: lymphocytás perifascicularis infiltratumok, gyulladásos szöveti reactio.

Virológia: Coxsackie B (Bornholm betegség, föleg gyermekeknél), Influenza, Parainfluenza, Adeno- és Echo-virusok, HSV, EBV (benignus acut myositis, acut rhabdomyositis vagy postinfectiosus myopathia).

Bakteriológiai, mykologiai és parasitológiai vizsgálatok: föleg külföldi utazás                  (trópusok!) után jelentkezö szokatlan myositisek esetén indokoltak.

Lágy Rtg felvételek az izomzatról (intramuscularis vagy subcutan meszesedés).

Tumorkeresés: poly- és dermatomyositisben - föleg az idösebbeknél -

5x gyakoribb a malignoma, mint az átlag lakosságban.

Kezelés:

Corticosteroidok: napi 500 mg-ig, együttesen a következökkel:

Azathioprin: 2-3 mg/kg

Plasmapheresis     az acut és a th.-resistend formáknál

Cyclophosmamid

Cyclosporin A: alternative az azathioprinnel

Acyclovir: herpes virus infectióban

Célzott antibioticus th.: a bacterialis kórokozók által elöidézett            myositisekben.

Különleges formák

Ocularis myositis: kettöslátás, retrobulbaris fájdalom, exophthalmus. Az orbitalis CT-n izomduzzadás látható. Immunológiai kórképekeben, parainfectiosus jelleggel vagy malignomák kíséretében megjelenö formák is ismertek.

Eosinophil myositis: fájdalmas izomduzzadások, hypereosinophil syndromában.

Záradéktestes myositis: többnyire idösebb egyénekben, a distalis izomcsoportok érintettek.

Granulomatosus myositis: M. Boeck, hyperthyresosis, paraneoplasiák.

Myositis ossificans: gyermekeknél generalizált formában, trauma után.

Immunvasculitiseknél jelentkezö myositis: SLE, Sjögren syndroma, Wegener granulomatosis, kevert collagenosis, scleroderma mellett.

3. Szerzett myopathiák

Definició: proximális- és többnyire alsó végtag-túlsúlyú izomgyengeségel járó állapotok, amelyek toxicus vagy metabolicus zavarok, ill. E-vitamin hiány miatt jöhetnek létre.

Elöfordulás:

- Chronicus alcohol abusus (acut vagy chr. myopathia,                esetenként alcoholos polyneuropathiával kombináltan)

- Hyperthyreosis (élénk saját reflexek!)

- Hyperparathyreoidismus (atrophia, fasciculatio, reflex-csökkenés)

- Morbus Cushing

- Morbus Addison

- Gyógyszer mellékhatás (corticosteroidok, antilipaemiás                          szerek, beta blockolók, Chloroquin)

- E-vitamin hiány

4. Progressiv izomdystrophiák - Dystrophia

musculorum progressiva (DMP)

Definició: a vázizomzat sorvadásával járó, genetikusan determinált megbetegedései. Rendszerezésük történhet az izomatrophiák az öröklödési sajátosságai, illetve klini­kuma alapján. Az egyes formákat az eltérö kezdeti életkor és prognosis, valamint a kísérö tünetek különbözöségei jellemzik.

Az öröklödés alapján

megkülönböztetnek

- X-chromosomához kötött,

- autosomalis recessiv, és

- autosomalis dominans öröklödésü formákat, továbbá

- nem progressiv, congenitalis myopathiákat.

Pathogenesis: az izomanyagcsere veleszületett, genetikus zavara.

Klinikum

Csak a gyakoribb kórképeket említjük.

1./ A DMP leggyakoribb és legfontosabb     változata a két medenceövi forma:

a malignus, infantilis Duchenne, és

az enyhébb, juve­nilis kezdetü Becker typus.

A pathológiás gén mk. esetben az X-chromosoma rövid karján, az Xp21 locuson van.

A '80-as évek nagy felfedezése volt, hogy az izomrost membrán dystrophin nevü, nagy fontosságú structur-proteinje a Duchenne typusban hiányzik, a Becker typusban pedig defectuosus jellegü.

Tünetek: izomsorvadás és -gyengeség mutatható ki a csípö izmaiban ("kacsázó" járás, pozitiv Trendelenburg tünet - 6. ábra), a hát hosszú feszítö izmaiban (hyper­lordo­sis), a hasizmokban ("darázsderék") és a comb feszítöiben (lépcsön járási nehézség). A betegek eröteljesnek látszó, de valójában sorvadt "vádlijában", a m. gastrocnemiusok helyén zsír és kötöszövet szaporodik fel ("pseudohypertrophia"), aminek nem izom-, hanem kocsonyás kötöszöveti tapintata van. - Fekvö vagy guggoló helyzetböl a beteg csak a saját testén megtámaszkodva és felkapaszkodva, fokozatosan tud felállni (Gowers jel - 5. ábra).

A malignus Duchenne formában a hormonális zavarok, a szívizom részvétele és a mérsékelt oligophrenia is gyakori. Ezek a betegek a 10. életévük után általában tolószékbe kényszerülnek, és a 2-3. évtizedben többnyire meghalnak. A Becker forma kórjóslata kedvezöbb.

2./ A facio-scapulo-humeralis formában a sorvadás az arc alsó felének izmaiban, valamint a proximalis kar- és vállizmokban kezdödik. A m. trape­zi­us, pectoralis, serratus és más vállizmok atrophiája miatt a váll abnormálisan mozgékonnyá válik, és scapula ala­ta jön léte. Érdekes, hogy a m. delto­ide­us megkimélt marad (7. ábra). A késöbbi lefolyás során contracturák fejlödnek ki.

3./ A scapulo-peronealis formában a proximalis kar-, és a distalis lábszárizmok érintettek.

4./ A törzs-végtagövi forma a medence-, vagy ritkábban a vállöv izmaiban kezdödik. Átmenetileg kifejezett asymmetriák is elöfordulnak , ami diagnosztikus nehézségeket okozhat. A pseudohypertrophia ritka.

5./ Az ocularis formában ptosis, és lassú progressióval a külsö szemmozgató izmok müködésének egyre kifejezettebb beszükülése, majd megszünése alakul ki. A lassú kialakulás miatt kettöslátás nincs, és -- mivel csak a külsö szemizmokat érinti - pupilla-zavart sem okoz.

6./ Az oculo-pharyngealis formában a szemtüneteken kívül nyelészavar és a mimikai izmok gyengesége is kialakul a kórlefolyás során.

Diagnózis:

Biopsia: dystrophin festés (specifikus!), enzym- és histochemi vizsgálatok (u.n. myo-­     gen laesióra utalnak, ami jól megkülönböztethetö a neurogen laesiótól).

Molekularis genetikai vizsgálatok

EMG: myopathiás minta (alacsony polyphasisos potenciálokkal, teljes interferentia mintával).

Labor: kifejezetten emelkedik a CK, kevésbé az LDH, aldolase és a transaminánsok aktivitása.

EKG és echocardiographia: a szívizom részvétele különösen a Duchenne, a Becker és a scapulo-peronealis formákban gyakori.

Genetaikai tanácsadás: a nemhez kötötten, csak férfiakban elöforduló medenceövi, Duchenne és Becker typusokban a betegség tünetmentes nöi átvivöi az u.n. carrierek. Ezek a genetikai módszereken kívül a serum CK és myoglobin szint emelkedése, az izombiopsiás lelet, valamint az EMG és EKG jellegzetességek alapján is szürhetök. A genotypus mind a medenceövi formákban, mind a dystrophia myotonicában (ld. késöbb) igen jellegzetes. Magzatvíz punctio vagy chorion-boholy biopsia segítségével pedig a születendö gyermek betegsége állapítható meg

Kezelés: biztosan hatásos eljárás még nem ismert, a gén-therapia kísérleti stádiumban van. A rhythmus-zava­rok megelözésére célzott szív­szerek, nem kimerítö gyógytorna, orthopaediai segédeszközök, psychothera­pia és szociális gondozás, ajánlott.

5. Myotonia dystrophica (Steinert-Curschmann)

Definició: átmenet a myopathiák és a myotoniák között. Autosomalis domináns öröklödésü izomdystrophia, ami myotoniával is együttjár, és ezeken kívül még cataracta, belsö fül-eredetü nagyothallás és a gonadok insufficientiája is csatlakozik hozzá.

Aetiológiája: gén-mutáció, a Chr.19q13 locuson taláható CTG expansio.

Klinikum: pubertástól a kéz és a nyelv izomzatának myotoniás tünetei (ld. késöbb!) je­lent­keznek, a 20-30. életévekben pedig izomdystrophia alakul ki facies myopathicával (két oldali ptosis, atrophiás rágó- és arcizomzat, nyitott száj és lecsüngö állkapocs), a distalis végtagizmzat atrophiájával és paresisével (steppelö járás). - Idöközben kopaszság, here-atrophia ill. ovarium elégtelenség, cataracta (80 %-ban), nagyothallás, szív-rhythmuszavarok, valamint esetenként diabetes és intellectualis hanyatlás fejlödhet ki. A hormonális, fül- és szemtünetek az izomelváltozásokat meg is elözhetik. A kórkép progressiója akár 20 évnél hosszabb idön át is folytatódhat.

Diagnózis:

Labor: az izom-enzymek közül csak a CK emelkedik enyhe fokban; esetenként a sexual-hormonok és a glucose anyagcsere zavara mutatható ki.

EMG: myopathiás minta mellett - föleg a tü-elektróda beszúrásakor - myotoniás kisülések (u.n. salvék) jelentkeznek, amelyek az EMG hangszórójában a zu hanóbombázó víjjogó hangjára emlékeztetnek.

Molekularis genetikai analysis.

EKG: vezetési zavarok.

Réslámpával cataracta, audiometriásan idegeredetü halláscsökkenés, izomszövettanilag pedig dystrophiás elváltozások mutathatók ki.

Kezelés:

- Membrán-stabilizálók (pl. phenytoin) a myotoniás komponens kezelésére. Egyébként sz.sz. tüneti gyógyszerek.

- Gyógytorna, orthopaediai rendszabályok (pl. peroneus sin, stb.).

- Indokolt esetben sexual-hormonok, cardiacumok, antidiabeticumok.

Cave! Ezekben a betegekben a sedativumok hatása túlzott lehet, a narcosis pedig malignus hyperthermiát okozhat!

6. Myotoniák

Definició: jobbára öröklödö jellegü izombetegségek, amelyeket az izomcontractio utáni relaxatio elhúzódása jellemez.

Pathogenesis: physiológiás innervatio vagy elektromos ingerlés, ill. mechanicus irri­ta­tio (pl. kopogtatás) hatására egyaránt repetitiv izom-contractio (=tartós izom-összehú­zó­dás) alakul ki, amit elhúzódó elernyedés követ. Ezekben a kórképekben nyilvánvalóan az izommembrán elekt­ro­­lyt trans­port­jának zavaráról van szó, tehát az "ion-csatorna betegségek" (channelopathies) csoportjába sorolhatók.

Aetiológiája nem minden részletében tisztázott. Öröklött és szerzett formái vannak.

Klinikum: typusos jele a myotoniás reactio, ami azt jelenti, hogy a beteg a megszorított tárgyat vagy kezet jó ideig nem tudja elengedni, a megkopogtatott izomban pedig púp-szerü összehúzódás, tónu­sos görcs keletkezik.

- A myotoniás reactiót a hideg-hatás fokoz­za, a többszöri ismétlés pedig csökkenti.

A kéz és nyelv izmait mindig vizsgálni kell!

Formái:

1./ Myotonia congenita Thomsen: a Cl^--csatorna betegsége (a conductantia csökkenése jellemzi). Autosomalis domináns öröklésü, gyermekkorban kezdödik, generalizált. A betegek gyakran athletikus alkatúak, szellemileg intaktak. A prognosis jó. A kórkép leírója maga is ebben a betegségben szenvedett.

2./ Paramyotonia congenita Eulenberg: a Na⁺-csatorna defectusa okozza. Szintén autosomalis domináns öröklésü, és gyermekkori kezdetü. Elsösorban a hideg provokálja. Rohamszerü petyhüdt paresi­sekkel járhat[1], és a paradox myotonia olykor csak ismételt innervatio után jelentkezik.

3./ Neuromyotonia: tartós izommerevség, amit myotoniás reactio és rendszerint myo­kymia[2] kísér. Enyhe polyneuropathia is társul hozzá. A 2-3. dekádban, észrevétlenül kezdödik, lassan progrediál. A kezdeti tünetekhez késöbb - a proximalis és az axialis izmok merevsége miatt - lassú mozgás, a kézujjakban karom-állás, valamint lábujjhegyen-járás is társul. Ritkán öröklött, nagyobb részben szerzett, de specifikus okot még nem sikerült kimutatni.

4./ Stiff-man syndroma: a központi idegrendszer ismeretlen eredetü, chronicus, pro­gressiv, fluctuáló súlyosságú functio-zavara. Az izomzat - mindenekelött a törzs- és a nyakizmok - szerzett, tartós merevsége áll fenn, amit külsö ingerekre bekövetkezö, fáj­dalmas izom­spasmusok, és alkalmanként myoclonusok kísérnek.

Diagnózis EMG

Kezelés:

Phenytoin: myotonia cong., neuromyotonia

Mexiletin (Mexitil): myotonia cong., paramyotonia.

Diazepam, baclofen, bromocriptin: stiff-man syndroma

Corticosteroidok: myotonia cong.

7. A kálium anyagcsere zavaraihoz társuló

periodikus bénulások

Definició: átmeneti, subacut petyhüdt bénulások, amelyek a serum kálium szint jellegzetes változásaival kapcsolatosak. Szintén channelopathiákról van szó, amelyeknek három változata ismeretes, a hypokalaemiás, hyperkalaemiás és a normokalaemiás periodicus paralysis . Mor­phológiai eltérés kezdetben nincs, de a kórlefolyás során vacuolaris, proximalis myo­pathia fejlödik ki.

Aetiológia: többségében - autosomalis domináns módon - öröklött, férfiakban gyakoribb. Ritkán elöfordulnak szerzett formák is, amelyek gyógyszerhatás (hashajtó abusus, diureticumok, stb.) révén, gyomor-bél affectiókban, vesebetegségekben, Conn syndromában és hyperthyreosisban jelenhetnek meg.

Klinikum:

A bénulások 1-2 havonta jelentkeznek. Tartamuk

a hyperkalaemiás formában néhány perc - néhány óra,

a hypokalaemiásban 8-40 óra,

a normokalaemiásban pedig 2-20 nap.

Kiváltó lehet a megterhelést követö pihenés, a hypokalaemiás formában a nagyobb szén­hydrát felvétel, a másik kettöben pedig az éhezés és a hideg.

A serum kálium szint a roham alatt a névnek megfelelöen kórosan alacsony, magas vagy normális, az aldo­steron pedig a hypokalaemiás formában magas, hyperkalaemi­ában pedig alacsony.

Kezelés: roham alatt

hypokalaemiában KCl per os,

hyperkalaemiában Ca-gluconat i.v.,

normokalaemiás bénulásban pedig NaCl i.v.

Megelözésre az elsö két formában acetazolamid, a harmadikban fludrocortison.

8. Mitochondrialis myopathiák

Definició: mitochondrialis enzym-defektus következtében létrejövö izombetegségek, túlnyomóan autosomalis recessiv öröklödéssel.

Klinikum: tartósabb igénybevételre feltünö fáradékonyság és izomláz-szerü fájdalom.

Diagnózis: a serum lactat szintje már nyugalomban is, méginkább terhelésre, emelkedik. Kóros az ischaemia teszt, mérsékelten emelkedett lehet a CK. Elektronmikroszkóposan mitochondrium elváltozások, lipid felszaporodás és esetleg a "ragged red fibres" ("tépett vörös rostok") jelenség látható. Histochemiailag a pyruvat anyagcsere és/vagy a légzési lánc enzymeinek defektusa mutatható ki.

A metabolikus myopathiák különféle encephalopathiákkal (MELAS, MERRF, Kearns-Sayre syndroma, stb.) társulva is megtalálhatók.