|  | ||||||||
|  | ||||||||
| | ||||||||
| | ||||||||
ÁPOLÁSI TÖRZSLAP
Kórlapszám: 1779
Név: B.V. Nem: Férfi
Születési dátum:1942.04.08. Kor: 68 év
Lakcím: Csíkszentimre nr. 17
Foglalkozás: Nyugdíjas
Lakási viszonyok: Családi ház
Legközelebbi hozzátartozó: Neve: B.I., felesége
Címe: Csíkszentimre nr. 17
Vallás: Római katólikus
Kórházba kerülés körülménye: Ideje: 2009.01.27.
Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:
Beszállítás módja:
Mentővel: X Saját autóval: Más:
Kisérő: B.I. és B.J., felesége és fia
Beutalás helye: Ortopédia Osztály: Kórterem: 10
ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:
Fractură tasare amielinic, corp. Vertebral
ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS
Családi betegségek: A családban nem fordult elő mentális zavar, krónikus betegség, AIDS, TBC, HTA, fertőző betegség
Előző betegségek: T.T.C. (Traumatism Cranio Cerebral) 1987-ben
Műtéti beavatkozások: -
Terhességek: - Vetélések: - Császármetszés: -
Menstruáció: Első menstruáció: - évesen, - nap, - naponként
Utolsó menstruáció: -
SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:
Vércsoport: 0 Rh: + Magasság: 165 cm Testsúly: 70 kg
Allergiák: -
Fogyatékosság: -
Káros szenvedélyek: kávé: 2 cigaretta: - /nap
alkohol: Alkalmanként
Mindennapi tevékenység: Házkörüli munka
CSALÁDI ORVOS: Dr. Kristó Ibolya - Erzsébet
KEZELŐ ORVOS: Dr. Szántó András
ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK
ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS
Légzés: Szabályos, R: 16/perc, Sat. 98%
Keringés: Megfelelő, TA 13 Hgmm, P: /perc
Hőmérséklet: Láztalan
Táplákozás: Elégséges
Kiválasztás: Spontán
Mozgás: Nagyon kotlátozott
Fájdalom: Fájdalomra panaszkodik nyaki tájékon
Bőr és nyálkahártya: bőr és a nyálkahártyák épek
Testi higiéna: elfogadható
Lelki állapot,tudat: nyugtalan
Pihenés, alvás: a fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni, neki kényelmes pozicikat nem szabad felvegyen
Szociális igény: Érdeklődő
Egyább észrevétel: Szomorú, hogy kórházba került, mert nem tudja elvégezni az otthoni mindennapi munkáját
PSZIHÉS ÁLLAPOT
Általános megjelenés: Kielégítő
Viselkedés: Nyugtalan
Beszéd: Érthető
Hangulat: Szomorú
Érdeklődés: Érdeklődik a betegségével kapcsolatosan
Szokások: Újságolvasás, TV nézés, házkörüli munka
SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT
Családi állapot: Nős, 1 fia van
Látogatók: Családtagok, szomszédok
ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK
Vitális funkciók: P: 86/min L: 18/min T: 36,5 ºC T.A: 130/80 Hgmm
ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT
Testi higiéna: X
Helyzetvaltoztatás: X
Táplálkozás: X
Kiválasztás: X
Öltözködés: X
Alvás: X
Látás: X
Hallás: X
Egyébb: -
Laborleletek: CPK, LDH, Creatinin, Glicemia, GOT, GPT, AMILAzemie
Kezelés: Glucoz 5%-os, 500 ml/flacon,
Clexane 20 mg/ fiole
Ser. Fiz. 0,9% 500 ml/flacon
Algocalmin 2 ml/ fiole
Manitol 20 % 250 ml/flacon
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Nyugtalan, hogy nem tudja felvenni a neki kényelmes testhelyzetet
ÁPOLÁSI CÉL: A beteg megnyugtatása, fájdalomcsillapítók adagolása
HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
FELMÉRÉS: A csigolya repedése miatt, ami szerencsére nem károsította a gerincvelőt, heves hátfájásai vannak
TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése, a beteg megnyugtatása, mozgáskorlátozás
VÉGREHAJTÁS: A beteg fájdalmának csillapítása, megmagyarázom a műtét fontosságát, bátorítom, bíztatom a beteget
ÉRTÉKELÉS: A beteg általános állapota javult, fájdalmai csillapodtak.
KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS, ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK |
ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló) |
ÉRTÉKELÉS |
|
1. A csigolya repedése miatt erős fájdalom |
A fájdalom megszűntetése |
Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom, bátorítom a beteget |
A beteg fájdalmai enyhültek |
|
A heveny fájdalom miatt mozgási nehézségek |
Nagyon óvatosan mozgatom a beteget, kemény ágyon fektetem |
Megigazítom a beteg lepedőjét, hogy ne legyenek felfekvései |
A beteg közérzete kicsit javult |
|
3. Fájdalom miatt alvási zavarok |
A beteg megnyugodjon, aludja át az éjszakát |
Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót és nyugtatót adagolok, nyugtatom a beteget |
A beteg fájdalmai enyhülése után átaludta az éjszakát |
|
4. Táplálkozási nehézségek rágásokkor jelentkező fájdalmak miatt |
A beteg állapotának megfelelő mennyiségű ételt fogyasszon |
Odafigyelek a tálalásra, hogy esztétikus legyen, könnyen emészthető ételek |
A beteg jó étvággyal evett és megfelelő mennyiségű ételt |
|
5. A beteg nyugtalan az otthon megoldatlan problémák miatt |
Nyugtatom, bátorítom, elmagyarázom, hogy az ő egészsége a legfontosabb |
Folytonos megfigyelés alatt tartom a beteget, ha szükséges orvosi uatsításra nyugtatót adagolok |
A beteg megnyugodott. |
RÖVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
||||||
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
||||||||
|
|
A beteg elhelzeyése a kórteremben |
A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése |
A beteget a kórterembe viszem és elhelyezem az ágyban |
A beteg elfoglalta új helyét |
|||||
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Előkészítem a szükséges anyagokat |
Megmérem a beteg testhőmérsékletét, pulzusát, vérnyomását, légzését |
Kapott értékek bejegyzése a lázlapra |
|||||
|
|
Rekoltálások elvégzése |
Előkészítem a szükséges vakuténereket, tűket, bucikat |
Leveszem a vért biokémiai vizsgálatra, hemoleukogrammra és vérzés alvadási idő meghatározása. |
Felcímkézve elküldöm a levett anyagokat a laborba |
|||||
|
|
Szakorvosi vizsgálat |
Segítem a beteget a vizsgálat alatt |
Levetkőztetem és megfelelő testhelyzetbe hozom, majd a vizsgálat végén segítek |
A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom |
|||||
|
|
Beteg élelmezése |
Az ebéd előkészítése |
Megetetem a beteget vigyázva a fájdalmas mozdulatok elkerülésére |
Bejegyzem a kapott értékeke a lázlapra |
|||||
|
|
A beteggel való kommunikálás |
Beszélgetni a beteggel |
Igyekszem minél többet megtudni a betegről és a betegségéről |
A beteg elégedett, hogy kifejezheti problémáit, félelmeit |
|||||
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
|
|||||
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
||||||||
|
|
Testi higiéna bíztosítása |
Szükséges anyagok előkészítése |
Segítek a betegnek |
A beteg jobban érzi magát |
|
||||
|
|
A beteg pihenése |
Előkészítem a beteget az éjszakai pihenésre |
Szellőztetek a kórterembe, megfigyelem a beteg arcát, milyen színű |
A beteg elaludt |
|
||||
|
DÁTUM |
|
|
|||||||
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Előkészítem a szükséges anyagokat |
Megmérem a beteg lázát, vérnyomását, pilzusát |
Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra |
|
||||
|
|
Beteg élelmezése |
A beteg reggelijének előkészítése |
A beteget kiszolgálom a reggelivel |
Kielégítően evett |
|
||||
|
|
Orvosi viziten való részvétel |
Előkészíteni a beteg iratait |
Segítem a beteget a vizsgálat alatt és feljegyzem az orvos utasításait |
A beteg kissé nyugtalan |
|
||||
|
|
Kommunikáció |
Elbeszélgetni a beteggel |
Egészségügyi nevelés |
A beteg nagyon várja, hogy hazamehessen |
|
||||
|
|
A beteg élelmezése |
Előkészíteni a beteg ebédjét |
Segítek az étkezésben |
A beteg jóllakott |
|
||||
|
|
Szociális igények kielégítése |
Látogatók fogadása |
Hozzátartozókkal való kommunikálás |
Megyugtatom a beteget, hogy törődnek vele |
|
||||||||||||||||
|
|
Kezelés |
Előkészítem a szükseges gyógyszereket. |
Perfúzíó beállítása,agynyomás csökkentő adagolása(Manitol 2 25 ml) |
A beteg jobban érzi magát,csak panaszkodik az egyhelyben fekvés miatt. |
|
||||||||||||||||
|
|
A beteg élelmezése. |
Előkészíteni a beteg vacsoráját. |
Megetetem,segítek neki az evésben |
A beteg jól evett. |
|
||||||||||||||||
|
|
Kommunikáció |
Elbeszélgetek a beteggel. |
Elmagyarázom a betegnek,hogy betartva az orvosi utasításokat hamarabb haza mehet. |
Nyugodtabb,és megertette amit mondtam neki. | |
A beteg pihenése. |
Előkészítem a beteget az éjszaki pihenésre. |
Szellőztetek a korteremben,ha van valami óhaja kiszolgálom. |
A beteg pihen. |
|
|||||||||||
|
|
Gyogyszerezés |
Gyógyszerek előkészítése |
Előkészítem a beteg reggeli gyógyszereit. |
Megvárom a beteg ébredését. |
|
||||||||||||||||
|
DÁTUM |
| |
Szellőztetés,ágyvetés. |
Kellemes környezet bisztosítása. |
Kinyitom az ablakokat,elrendezem a beteg ágyneműjét. |
Jó közérzete van a betegnek. | |
Beteg élelmezése. |
Segítek az evésben |
Megetetem |
A beteg jobban van. |
|
|||||||||
|
|
A viziten való részvétel. |
Seítem a beteget,orvosi utasítások lejegyzése. |
Orvosi utasításra leveszem a beteg nyakrögzitőjét h tudja az orvos megvizsgálni. |
Lejegyeztem az orvosi utasításokat. |
|||||||||||||||||
|
|
Vitális funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges anyagokat. |
Vérnyomásmérés,pulzus, Teshőmérséglet,bejegyzem a lázlapra. |
A beteg normális értékeket adott. |
|||||||||||||||||
|
|
Kezelés. |
Előkészítem a beteg gyógyszereit. |
Orvosi utasitásra fájdalomcsilapitó,perfuzio, nyugtato adagolása. |
Abetegnek beadtam a déli injekciokat. |
|||||||||||||||||
|
|
A beteg élelmezése. |
A beteg ebédjének előkészítese. |
Meglazítom kicsit a nyakrögzítőt h könnyebben ehessen. |
A beteg egyedül kevés segítséggel evett. |
|||||||||||||||||
|
|
A beteg egészségnevelése. |
Fontos hogy tudjon a betegségével kapcsolatos dolgokrol. |
Megmagyarázom hogy fontos az orvosi utasítások betartása. |
Figyelemmel követett a beteg. |
|||||||||||||||||
|
|
Kezelés. |
Előkészítem a szükséges gyogyszereket. |
Beadom az előírt gyógyszereket. |
A kezelés elvégzése. |
|||||||||||||||||
|
|
A beteg pihenese. |
Éjszakai pihenésre elokészítem a kortermet. |
Ellenőrzöm h minden rendben vane a korteremben. |
A beteg elaludt. |
|||||||||||||||||
|
DÁTUM |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
A beteg élelmezése |
Segítek a betegnek. |
Beviszem a reggelit. |
A beteg jó étvágyú. |
|||||||||||||||||
|
|
Kommunikálás. |
Beszélgetés a beteggel |
Kikérdezem h hogy van,mien az állapota mióta kórhazba van. |
A beteg megelégedett. |
|
|
Kezelés |
Elökészítem a beteg gyógyszereit. |
Orvosi utasitásra leveszem a nyakrögzitöt és kicsit megmozgatom a beteg nyakát. |
A beteg boldog hogy négy nap utan végre mozgathatja a nyakát. |
|
|
A beteg élelmezése. |
A beteg ebédjének előkészítése. |
Beviszem a korterembe a beteg ebédjét és segítek neki. |
A beteg jo étvággyal eszik. |
|
|
Szociális igények. |
Látogatok fogadása. |
Elksérem a hozzátartozókat a kórterembe,felvlágosítom őket a beteg állapotáról. |
A beteg elégedett. |
|
|
Vitális funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges anyagokat. |
Vérnyomásmérés,pulzus, Lázat mérek |
Beírom a lázlapra a kapott értékeket. |
|
|
Kezelés |
Szükséges anyagok előkészítése. |
Beadom az előírt gyógyszereket. |
A kezelést elvégeztem. |
|
|
A beteg élelmezése |
A beteg vacsorájának előkészítése. |
A beteg önállóan de megfigyelés alatt étkezik. |
A beteg aktivan eszik |
|
DÁTUM |
|
|||
|
|
Kezelés |
Gyógyszerek és szükséges anyagok előkészítése |
Beadom a gyógyszereket |
A beteg jól érzi magát. |
|
|
Szakorvosi vizsgálat. |
Segítek a betegnek a vizsgálat során. |
Megfelelő testhelyzetbe hozom a beteget,levetkőztetem |
Nyugodt a beteg. |
|
|
A beteg élelmezése. |
Előkészíteni a beteg ebédjét. |
Egyedül étkezik kevés segítséggel. |
Jól evett |
|
|
A beteg mozgatása. |
Elmagyarázni hogy milyen mozdulatokra figyeljen oda |
Kérem a beteget hogy hazamenetele utánn meg 2hétig hordja a nyakrögzítőt. |
Eggyüttmüködő a beteg |
|
|
Viélis funkciók mérése |
Hazamenetel elött a beteg ált. állapotának a felmérése |
Vérnyomásmérés,pulzus, OSat. Mérése |
A beteg ált. Állapota kielégítő. |
|
|
Kommunikáció |
Egészségügyi nevelés |
Elmagyarázom a betegnek az orvosi utasítások fontosságát,és pihenés lényegét,és hogy az egészsége a legfontosabb. |
A beteg értelmesen végighalgatott. |
AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS
Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi szükségleteit,állapota sokat javult.
Pszihés: A beteg nyugodt,általános állapota kielégítő.
Szociális: Hiányzik az otthonlét,vágyakozik haza a családjához.
UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK
Gyógyszerek: Fájdalomcsillapítok,nyugtatok
Kötözés: Szivacsos nyakrögzitőt kapott amit 6 hétig kötelező hordani,gerinc és derék rögzittő alkalmazása ajánlott.
Fizióterápiás kezelés: 1 hónap elteltével lassú torna,és gyógymasszázs
Egyébb: Sok pihenésre van szüksége,szigoruan kerűlni a fizikai megterhelést.Segítséget igényel.
II. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP
Kórlapszám: 3652
Név: P.G. Nem: Nő
Születési dátum:199 Kor: 19 éves
Lakcím: Gyimesfelsőlok
Foglalkozás:diák
Lakási viszonyok: Családi ház
Legközelebbi hozzátartozó: Neve: Melinda édesanya
Címe: str.Garbea Nr.9
Vallás: Római katolikus
Kórházba kerülés körülménye: Ideje:.2 óra
Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:
Beszállítás módja:
Mentővel: X Saját autóval: Más:
Kisérő: Édesanyja és barátja
Beutalás helye: Ortopédia Osztály: Kórterem: 3
ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:
Fract. Cominutiva D12 Amielica
ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS
Családi betegségek:Édesanyjának jóindulatú mell daganat a ball mellében.
Előző betegségek:Tűdőgyuladás 12 éves kórban,bokaficam
Műtéti beavatkozások:Nem vol mütéti beavatkozás.
Terhességek: Vetélések: - Császármetszés:-
Menstruáció: Első menstruáció: 14 évesen, nap, - naponként
Utolsó menstruáció:-
SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:
Vércsoport: B2 Rh: + Magasság: 165 Testsúly:52
Allergiák:-
Fogyatékosság:-
Káros szenvedélyek: kávé: néha cigaretta:
alkohol:
Mindennapi tevékenység:Bentlakásban való tartózkodás,iskolába járás,tanulás,éretségi előtt áll.
CSALÁDI ORVOS: Dr.Tankó Zsigmond Klára
KEZELŐ ORVOS: Dr.Szántó András
ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK
ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS
Légzés: Szabályos,18/perc Sat.100
Keringés: Jó T.A:11 HGMM
Hőmérséglet: Láztalan T:36,5C
Táplákozás: Megfelelő
Kiválasztás: Spontán
Mozgás: Nagyon korlátozott
Fájdalom: Erőss fájdalom a fej,könyök,hát középső szakaszán.
Bőr és nyálkahártya: A bőrön előfordulnak horzsolások,seb a könyökön amit be kell varni 2 öltéssel,nyálkahártyák épek.
Testi higiéna: Elfogadható
Lelki állapot,tudat: Sír,nyugtalan
Pihenés: A fájdalom és a mozdulatlanság miatt nem tud jól pihenni.
Szociális igény: Érdekődő.
Egyább észrevétel: Fél hogy balesete miatt nem fog tudni éretségizni.
PSZIHÉS ÁLLAPOT
Általános megjelenés: Kielégítő.
Viselkedés: Kicsit nyugtalan de eggyűttmüködő.
Beszéd: Érthető
Érdeklődés: Érdeklődik az állapotaval kapcsolatosan.
Szokások: Szeret olvasni,sétálni,barátokkal eggyüttlenni.
SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT
Családi állapot: Szülei és van egy 1 éves öccse.
Látogatók: Családtagok,barátok
ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK
Vitális funkciók: L: T: T.A:
ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT
Testi higiéna: X
Helyzetvaltoztatás: X
Táplálkozás: X
Kiválasztás: X
Öltözködés: X
Alvás: X
Látás: X
Hallás: X
Egyébb: Nincs
Röngen vizsgálat: Kétírányú fej rdg.
Kétírányú hátgerinc rdg.
Mellkas Tüdő rdg.
Kétirányú könyök rdg.
Kezelés: Dexamethazone 8mg/2ml fi.
Sol.Glicerin 50% fl.
Refen 75mg/3ml fi.
Algokalmin 50% 2ml fi.
Nitrazepam 5mg-tabletta
Ser. Fiz 0,9% 500g fl.
Glucoz 5% 500g fl.
Manitol 20% 250ml. fl.
Clexane 20mg fi.
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Erőss fájdalom a csigolya repedése miatt a hát tájékon,fájdalom még a jobb könyök nyílt sebe miatt,amnezia a fejre kapott ütéstől.
ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom csillapítása,seb bevarrása,agynyomás csökkentő adagolása.
HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
FELMÉRÉS: Heves fájdalom a csigoja repedése miatt,nagyon korlátozott mozgás,de minden végtagját tudja mozgatni.
TERVEZÉS: A fájdalom megszüntetése,sebek ellátása,beteg megnyugtatása.
VÉGREHAJTÁS: A könyökén a sebet bevarta az orvos,fertőtlenítem és bekötöm steril lappal,fáslival. Az orvos elmagyarázza hogy mütétre lessz szükség a törött csigojákat el kell távolitani,és Marosvásárhelyen végzik a műtétet négy nap mulva,megnyugtatja hogy nincs bénulás veszély.
ÉRTÉKELÉS: A beteg mivel hogy felvilágosult kicsitt megnyugodott.
KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS, ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK |
ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló) |
ÉRTÉKELÉS |
|
1.Fájdalom a D12 csigolya repedése,és a seb,horzsolások miatt. |
A fájdalom megszöntetése |
Orvosi utasításra fájdalomcsillapítok,nyugtató adagolása. |
Enyhülnek a fájdalmai. |
|
2.Heveny fájdalmak,nyilt seb a könyökön amit 2öltéssel be kell varni. |
A seb bevarrása,kemény ágyra való fektetés. |
Orvosi utasításra steril asztal terítése,műszerek előkészítése. |
Sebeket elláttuk. |
|
3.A fájdalom,és a korlátozott mozgás miatt alvási zavarok |
A beteg fájdalmainak enyhülése,nyugodtan átaludja az éjszakát |
Fájdalomcsillapitó,nyugtató, agynyomás csökkentő(manitol)adagolása |
A beteg fájdalmai |
|
4.Önértékelési zavarok,nehézségek a tisztálkodásnál |
Minél hamarabb tudjon a beteg tisztálkodni |
Előkészítem a szükséges anyagokat,segíteka a tisztálkodában |
A beteg tisztának erzi magát. |
|
5.Nyugtalan hogy a balesete miatt nem fog tudni érettségizni |
Nyugtatom,bátorítom hogy az egészsége a legfontosabb |
Megfigyelés alatt tartom a beteget,orvosi utasításra nyugtatót adagolok |
A beteg kicsitt nyugodtabb. |
RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
||
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
||||
|
|
A beteg elhelyezése a kórteremben |
A beteg kórterembe való elhelyezése. |
Kórterembe viszem a beteget,lefektetem az ágyba. |
Elfoglalta helyét |
|
|
|
Adatainak felvétele |
Kikérdezem a beteget |
Személy adatok kikérdezése,jelenlegi tünetei. |
Megkaptam a szükséges informáciokat |
|
|
|
Vitális és vegetatív funciók mérése |
Előkészítem a szükséges eszközöket |
Megmérem a beteg lázzát,vérnyomását, pulzusát |
A beteg általános állapota kielégítő. |
|
|
|
A beteg élelmezése |
Az ebéd előkészítése,esztétikus tálalása |
Segítek,felügyelet alatt eszik a beteg,ügyelve a mozdulataira. |
Elfogyasztotta az ebédet |
|
|
|
Szakorvosi vizsgálat |
Segítek a betegnek a vizsgálat alatt |
Levetköztetem,kötést leveszem,nyakrogzítőt meglazítom orvos utasításra |
A vizsgálat megtörtént |
|
|
|
Kezelés |
Szükséges anyagok előkészítése |
A sebek lefertötlenítése,bekötése, nyakrögzítő visszacsatolása. |
Elláttam a beteget |
|
|
|
A beteggel való kommunkáció |
Figyelmesen végighalgatom |
Igyekszem minél többet megtudni a betegről, balesetéről |
Jól esett a betegnek hogy beszélgettünk |
|
|
|
Testi higiéna bisztosítása |
Tisztálkodási eszközök előkészítése |
Segitek a betegnek |
Jobban érzi magát |
|
|
|
A beteg élemezése |
A vacsora tálalása,vitaminokban gazdag,zsírszegény étrend |
Korlátozott mozgása miatt megetetem a beteget |
A beteg jól evett. |
|
|
|
A beteg pihenése |
Éjszaki alvásra való előkészítés |
Szellőztetés,ágynemű megigazítása,nyugtató adagolása |
A beteg elaludt |
|
|
DÁTUM |
|
||||
|
|
A beteg élelmezése |
Reggeli előkészítése. |
Folyadékban gazdag étrend fogyasztása. |
Elfogyasztotta a reggelit. |
|
|
|
Kezlés |
Perfúzióhoz szükséges eszközök előkészítése |
Orvosi utasításra perfúziót állítok be,fájdalomcsillapító |
Megkapta a kezelést |
|
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Előkészítem a szükséges eszközöket |
Megérem a vérnyomást, pulzus,lázat,O2sat. |
Kicsit alacsony a vérnyomás |
|
|
|
Kommunikáció |
Beszélgetés a beteggel |
Egészségnevelés, kérdezem a beteg jelenlegi állapotát,valhol zsibadást éreze |
Kommunikatí volt a beteg |
|
|
|
Szociális igények kiszolgálása |
Látogatók fogadása |
Hozzatartozókkal való kommunikácó |
A beteg nyugodtabb. |
|
|
|
Kezelés |
Sebek ellátása |
Leveszem a régi kötést, lefertőtlenítem,steril lapot teszek rá,fáslival bekötöm |
Elvégeztem a kezelést |
|
|
|
A beteg élelmezése |
A vacsora esztétikus tálalása |
Segítem a beteget az evés alatt |
Jól evett a beteg. |
|
|
|
Testi higiéna bisztosítása |
Előkészíteni a beteg tisztálkodó eszközeit |
Segítek hogy bisztonságos pozicióba maradhasson a tisztálkodás alatt |
Jó közérzete van a betegnek |
|
|
|
A beteg megfigyelése |
Ellenőrizni a beteg pihenését |
Annélkül hogy felkölteném megnézem hogy alszike |
A beteg jól pihen |
|
|
DÁTUM |
|
||||
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Szükséges anyagok előkészítése |
Vérnyomásmérés, pulzus, láz |
A beteg állapota megfelelő |
|
|
|
A beteg élelmezése |
Reggeli előkészítése |
Felügyelem |
Befejezte az étkezést |
|
|
|
Szakorvosi vizsgálat |
Lejegyzem az orvosi utasításokat |
Vizsgálat alatt segítek a betegnek a szükséges pozíciók felvételére |
A beteg elfáradt, kényelmes testhelyzetbe hozom |
|
|
|
Kezelés |
Előkészítem a szükséges eszközöket |
Perfúzió, sebek újrakötése orvosi utasítsra |
A kezelést befejeztem |
|
|
|
Kommunikáció |
Elmagyarázom a betegnek mi fog vele történni |
Igyekszem érthetően, őszintén magyarázni |
A beteg megértette |
|
|
|
A beteg pihenése |
Megfelelő környezet biztosítása |
Felügyelem a beteg pihenését |
A beteg jól pihen |
|
|
|
Látogatók fogadása |
A látogatók felvilágosítása |
Közelebbi hozzátartozóknak beszámolok a beteg állapotáról |
A hozzátartozók nyugodtak |
|
|
|
A beteg testi higiénája |
Előkészítem a szükséges anyagokat |
Segítek a betegnek megmosakodni |
A beteg jobban érzi magát |
|
|
|
A beteg pihenése |
Éjszakai piheésre való előkészítés |
Szellőztetek, nyugtatót adagolok, megfigyelem a beteget |
A beteg jól alszik |
|
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
|
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
|||
|
|
A beteg élelmezése |
Előkészítem a beteg reggelijét |
Beviszem a reggelijét és segítek, hogy biztonságos pozicíóba fogyassza el |
A beteg jól lakott |
|
|
Kommunikáció |
Felvilágosítom a beteget |
Elmondom, hogy fog jönni a mentő és viszi Marosvásárhelyre, műtétre |
A beteg megértette |
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Előkészítem a szükséges eszközöket |
Vérnyomásmérés, pulzus, láz |
Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra |
|
|
Családtagok fogadása |
Legközelebbi hozzátartozók fogadása |
Felvilágosítom a szülőket műtét fontosságáról |
Megértették |
|
|
A beteg elindításának a megszervezése. |
Előkészítem az iratait és a ruháit |
Átadom a mentős aszisztensnek a beteget,beszámolok az általános állapotáról. |
A beteg készen áll az indulásra |
AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS
Szomatikus: A beteg segítséggel elvégzi a szükségleteit
Pszihés: A beteg általános állapota jó, de nyugtalan a műtét miatt
Szociális: Hiányzik az otthonlét, vágyakozik haza a családjához
Utógondozási javaslatok
Gyógyszerek: Nyugtatók, fájdalomcsillapítók, perfúzió adagolása
Kötözés: nyakrögzítő, a mentőben kemény hordágyra fektetni, stabilan
Fizióterápiás kezelés: Gyógymasszázs, fizikai munka kerülése
Egyéb: Minden szükségletének az elvégzéséhez segítséget igényel a műtét utáni 6 hétben, sok pihenésre van szüksége
III. ÁPOLÁSI TÖRZSLAP
Kórlapszám: 362971
Név: K.I. Nem: Férfi
Születési dátum: Kor:49 éves
Lakcím: Csikkarcfalva
Foglalkozás: Gazdálkodó
Lakási viszonyok: Kertes családi ház
Legközelebbi hozzátartozó: Neve:
Címe: Csikkarcfalva nr.312
Vallás: Római katolikus
Kórházba kerülés körülménye: Ideje:.2
Sürgösségi: X Beutalóval: Más osztályról:
Beszállítás módja:
Mentővel: X Saját autóval: Más:
Kisérő: Felesége
Beutalás helye: Ortopédia Osztály: Kórterem:11
ORVOSI DIAGNÓZIS BEUTALÁSKOR:
Fract. Cuminutiva Amielica D9 Corp. vertebral
ÁPOLÁSI ANAMNÉZIS
Családi betegségek: Pszihiátrián volt kezelve alkohol problémák miatt,1 éve intenzíven alkoholt fogyaszt,kronikus betegség nincs.
Előző betegségek: Agyrászkodás magasból lelesés miatt 1991
Műtéti beavatkozások: Vagbélműtét 1982-ben
Terhességek: - Vetélések: - Császármetszés: -
Menstruáció: Első menstruáció: - évesen, - nap, - naponként
Utolsó menstruáció: -
SPECIÁLIS INFORMÁCIÓK:
Vércsoport: A2 Rh: + Magasság: 181 cm Testsúly:68 kg
Allergiák: -
Fogyatékosság: -
Káros szenvedélyek: kávé: 2\nap cigaretta: 10\nap
alkohol: elég gyakran
Mindennapi tevékenység: Mezei munka,állatgondozás,TV nézés
CSALÁDI ORVOS: Dr. Waczél Attila
KEZELŐ ORVOS: Dr. Gaál László
ÁPOLÁSI MEGFIGYELÉSEK
ALAPÁPOLÁSI FELMÉRÉS
Légzés: Szabályos R. 16/perc
Keringés:Magass vérnyomás, TA:18 /100 Hgmm, P:81/perc
Táplákozás: Kielégítő.
Kiválasztás: Spontán.
Mozgás: Nagyon korlátozott.
Fájdalom: Erőss fájdalom a D9 csigolya repedése miatt.
Bőr és nyálkahártya: Horzsolások a ball láb oldalán,és a fej ball oldalán 5 cmes seb amit be kell varni
Testi higiéna: Kielégítő
Lelki állapot,tudat: Nyugtalan,zavart.
Pihenés: A fájdalom miatt nem tud megfelelően pihenni.
Szociális igény: Mivel az ütés miatt amneziában szenved,folyton kérdez,érdeklődik
Egyébb észrevétel: Mivel balesetét egy kigyengült,régi,csűrkapu okozta nagy volt az ilyedség az egéssz család számára.
PSZIHÉS ÁLLAPOT
Általános megjelenés: Riadt,sápadt.
Viselkedés: Nyugtalan
Beszéd: Zavart.
Érdeklődés: Folyton érdeklődik hogy mi történt vele.
Szokások: Házkörülli munka,szomszédokkal való kártyázás.
SZOCIÁLLIS ÁLLAPOT
Családi állapot: Nős és 2 gyereke van
Látogatók: Családtagok,barátok,rokonok
ÁPOLÁSI SZŰKSÉGLETEK
Vitális funkciók: L: T: T.A:
ÖNELLÁTÓ SEGITSÉGET IGENYEL KISZOLGÁLT
Testi higiéna: X
Helyzetvaltoztatás: X
Táplálkozás: X
Kiválasztás: X
Öltözködés: X
Alvás: X
Látás: X
Hallás: X
Egyébb: -
Röngen: Kétirányú fej rdg.
Medence rdg.
Melkas-Tüdő rdg
Kétirányú hátgerinc rdg.
Kezeles: Manitol 20% 250ml\fl.
Ser. fiz. 0,9% 500ml\fl.
Dexamethazone 8mg 2ml\fi
Refen 3ml\fi
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS: Az ütés miatt emlékezetkiesése van amitöl nagyon nyugtalan,zavart.
ÁPOLÁSI CÉL: A fájdalom megszüntetése,a beteg megnyugtatása, kemény alapra való helyezése,nyakrögzítő használata.
HOSSZÚTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
FELMÉRÉS: A csigolya összecsúszása miatt heveny fájdalom,a fej bal oldalán 5cm-es seb amit be kell varni,horzsolások inkábba a bal láb oldalán
TERVEZÉS: Fájdalom csillapítás,nyugtatás,a seb bevarrása,sebek fertőtlenítése,steril kötözés.
VÉGREHAJTÁS: Fájdalomcsillapítót,nyugtatot adagolok,sebeket lemosom,fertőtlenítem,steril asztalt terítek,előkészítem az orvosnak a szükséges eszközöket.
ÉRTÉKELÉS: A beteg nyugodtabb,fájdalmai enyhültek,a sebet a fejen bevarta az orvos,a sebeket beköttem,kész a kórlap,lehet vinni az osztályra.
KÖZÉPTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
ÁPOLÁSI DIAGNÓZIS, ÁPOLÁSI PROBLÉMÁK |
ÁPOLÁSI CÉLKITŰZÉSEK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK(orvosi utasitás,önálló) |
ÉRTÉKELÉS |
|
1.A csigolya összecsúszása miatt erőss fálydalom az egéssz háton. |
A fájdalom megszüntetése. |
Orvosi utasításra fájdalomcsillapítót adagolok, nyugtatom a beteget. |
A beteg fájdalmai enyhültek. |
|
2.A baleset miatt amneziában szenved a beteg.Neurológiai vizsgálat. |
Előkészíteni a beteget neurológiai vizsgálat. |
Az orvosi vizsgálat alatt segítek a betegnek hogy megfelelő poziciót vehessen fel. |
A neurológiai vizsgálat alatta a beteg eggyüttműködött. |
|
3.A sebek ellátása,a fejen levő seb bevarrása. |
Fájdalomcsillapító,zsibasztó adagolása,lemosás, fertőtlenítés. |
Orvosi utasításra steril asztalt terítek,szükséges anyagok előkészítése. |
A sebet bevarta az orvos,a horzsolásokat beköttem. |
|
4.A fajdalom miatt alvási nehézségek lépnek fel |
A beteg nyugodtan pihenjen aludja át az éjszakát. |
Orvosi utasításra nyugtatót, fájdalomcsillapítót,adagolok a betegnek. |
A beteg fájdalmai enyhülése után elaludt. |
|
5.A nagyon korlátozott mozgás miatt tisztálkodási zavarok jelentkeznek. |
A tisztálkodási szükségletek kielégítése minél több segítséggel. |
Felülvigyázom a beteg tisztálkodását,és segítek hogy a neki bisztonságos pozicióban maradhasson. |
Segítséggel megoldodnak a tisztálkodási problémák. |
RŐVIDTÁVÚ ÁPOLÁSI TERV
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
|
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
|||
|
|
A beteg elhelyezése a kórterembe. |
A beteg kórterembe való szállítása és lefektetése.. |
A beteget beviszem a kórterembe elhelyezem az ágyban |
A beteg elfoglalta helyét. |
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges anyagokat. |
Megmérem a beteg testhőmérségletét, pulzusát,vérnyomását, légzését. |
A kapott értékeket bejegyzema lázlapra. |
|
|
Szakorvosi vizsgálat |
Segítem a beteget a vizsgálat alatt. |
Megfelelő,bisztonságos pozició bisztosítása hogy az orvos megvizsgálhassa. |
A szakorvosi vizsgálat megtörtént. |
|
|
A beteg élelmezése. |
Az ebéd előkészítése. |
Megetetem a beteget minimális mozgás mellett. |
A beteg elfogyasztotta az ebédet. |
|
|
Kezelés |
Előkészítem a szükséges eszközöket. |
Orvosi utasításra perfúziot állítok be. |
A kezelést elvégeztem. |
|
|
Kommunikáció |
Beszélgetés a beteggel. |
Kikérdezem a beteget,igyekszem minél többet megtudni rolla. |
A szükséges információkat megkaptam. |
|
DÁTUM |
TERVEZÉS |
VÉGREHAJTÁS |
ÉRTÉKELÉS |
|
|
ÁPOLÁSI CÉLOK |
ÁPOLÁSI BEAVATKOZÁSOK |
|||
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése |
Előkészítem a szükséges eszközöket. |
Megmérem a beteg vényomását,pulzusát, lázát. |
A beteg állapota kielégítő. |
|
|
A beteg élelmezése. |
A reggeli előkészítése. |
Segítek a betegnek,felügyelet alatt tartom mig eszik. |
A beteg étvágya kielégítő |
|
|
Szakorvosi vizsgálat. |
Segítem a beteget a vizsgálat alatt. |
Segítek a betegnek a vizsgálat alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat. |
A vizsgálat megtörtént. |
|
|
Kezelés |
Eszközök előkészítése. |
Orvosi utasításra,sebeket lefertőtlenítem,újrakötöm. |
A kezelést végrehajtottam. |
|
|
A beteg élelmezése. |
Az ebéd előkészítése. |
Esztétikus tálalás,a beteg segítése. |
Az ebédet elfogyasztotta. |
|
|
Szociális igények kielégítése. |
Látogatók fogadása. |
Megmutatom a beteg kórtermét, beszámolok a jelenlegi állapotáról. |
A beteg nyugodtabb. |
|
|
A beteg tisztálkodása |
Előkészítem a szükséges anyagokat,eszközöket. |
Segítek a betegnek a tisztálkodásban,a tiszta pizsama felvételében |
Jobb a közérzete. |
|
|
A beteg pihenése |
Éjszakai pihenésre való előkészítés. |
Szellőztetés,ágynemű megigazítása, a beteg pihenésének követése |
A beteg elaludt. |
|
DÁTUM |
|
|||
|
|
A beteg élelmezése |
A reggeli tálalása. |
Segítek a betegnek hogy stabil pozicióban maradhasson. |
Elfogyasztotta a reggelit. |
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges eszközöket. |
Megmérem a lázát,vérnyomását, pulzusát. |
Bejegyzem a kapott értékeket a lázlapra. |
|
|
Orvosi viziten való részvétel. |
Előkészíteni a beteg iratait. |
Lejegyzem az orvosi utasításokat,segítem a beteget a vizsgálat során. |
A beteg kissé nyugtala. |
|
|
Kezelés |
Szükséges anyagok előkészítése. |
Orvosi utasításra perfúziót állítok be,sebeket újrakötözöm. |
A kezelést befejeztem. |
|
|
A beteg szügségletei. |
Előkészítem az ágytálat vagy a kacsát. |
Ovatosan,segítséggel minimális mozgás mellet beteszem az ágytálat |
Sikeresen befejezte. |
|
|
A beteg élelmezése |
Az ebéd előkészítése. |
Segítek hogy minél kényelmesebb és egyben bisztonságos testhelyzetben ehessen. |
Jó étvággyal elfogyasztotta ebédjét. |
|
|
Kommunikáció |
A beteg felvilágosítása. |
Elmondom hogy javult az állapota de sok pihenésre van szüksége hogy meggyogyuljon. |
A beteg megértette. |
|
|
A kórterem szellőztetése, ágyvetés |
Kellemes környezet bisztosítása. |
Kinyítom az ablakot,és megigazítom a beteg ágynemöüjét. |
A kóterem levegője felfrissült. |
|
|
A beteg pihenése. |
Szemelött követem a beteg éjszakai pihenését. |
Anélkül hogy felébreszteném megnézem hogy alszik. |
A beteg alszik. |
|
DÁTUM |
|
|||
|
|
A kórterem szellőztetése, ágnemű megigazítása. |
Kellemes környezet bisztosítása. |
A beteg ágynemüjének a megigazítása, szellőztetés. |
A kóterem levegője felfrissült. |
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges eszközöket. |
Megmérem a beteg lázát, vérnyomását,pulzusát. |
A kapott értékeket bejegyzem a lázlapra. |
|
|
A beteg élelmezése. |
A reggeli előkészítése |
Folyadékban gazdag etrend bisztosítása,segítem a beteget. |
A beteg reggelizett. |
|
|
Orvosi viziten való részvétel. |
Előkészítem a szükséges iratokat,eszközöket. |
Eltávolítom a régi kötést, segítem a beteget a vizit alatt,lejegyzem az orvosi utasításokat. |
Lejegyeztem a további kezeléseket. |
|
|
Kezelés |
Szükséges anyagok előkészítése. |
A sebeket újrakötöm,nyakrögzítőt megigazítom,perfúziot állítok be. |
A kezelést elvégeztem |
|
|
A beteg élelmezése. |
Az ebéd előkészítése |
Odafigyelek a tálalásra hogy esztétikus legyen. |
A beteg evett. |
|
|
A beteg felügyelete |
A vitális és vegetatív funkciók követése. |
Megmérem a vitális funkcióit,lecserélem a perfúziót |
A beteg vitális funkcioi jók,megfelelően érzi magát |
|
|
Látogayók fogadása. |
Értesíteni a beteget hogy látogatói vannak. |
A hozzatartozókkal való kommunikálás, egeszségnevelés |
A beteg elégedett hogy törődnek vele. |
|
|
A beteg tisztálkodása. |
Előkészíteni a szükséges anyagokat. |
Segítem,felügyelem a beteget a tisztálkodás alatt. |
Jó közérzete van a betegnek. |
|
DÁTUM |
|
|||
|
|
A beteg élelmezése |
A reggeli előkészítése |
Felügyelem az evés alatt,segítek a betegnek. |
A beteg evett. |
|
|
Kommunikálás |
Beszélgetés a beteggel |
Elmondom hogy szépen javul az egészségi állapota. |
A beteg kicsit megnyuodott. |
|
|
A beteg hidratálása |
A perfuzió előkészítése |
Előkészítem a megfelelő mennyiségü oldatot és a perfuziós készüléket. |
Beállítottam a perfuziót. |
|
|
Vitális és vegetatív funkciók mérése. |
Előkészítem a szükséges eszközöket. |
Megmérem a vitális funkcióit,és megkérem a beteget hogy jelezze ha valami különöst érez. |
A beteg jobban érzi magát. |
|
|
Egészségnevelés |
Elmondom fontos tudnivalókat |
Kihangsúlyozom az orvosi utasítások betart. |
Megértette a beteg. |
AZ ÁPOLÁST ÖSSZEFOGLALÓ KIÉRTÉKELÉS
Szomatikus: A beteg még mindig segítséget igényel szükségletei elvégzéséhez,sebei jól gyógyulnak.
Pszihés: Mivel nem áll fent a bénulásveszély a beteg most sokkal nyugodtabb,és kezd visszaemlékezni a balesetére,állapota kielégítő.
Szociális: Hiányzik az otthonlét,a család,a megszokott élet.
UTÓGONDOZÁSI JAVASLATOK
Gyógyszerek: Algokalmin tb. Szükség szerint.
Clexane 1x1 fi. Subcutan 1 -napig
Kötözés: Nyakrögzítő viselése 6 hétig kötelező,sebeket nem kell kötözni, szálkiszedésre a családorvoshoz kell menni.
Fizióterápiás kezelés: Legalább 1hó elteltével ovatos,nem megeröltető torna.
Egyébb: Kerülni a fizikai megterhelést,sok pihenés ajánlott,és kemény szivacsos ágy.
Találat: 20490
