ADRENOGENITALIS SYNDROMA (CONGENITALIS ADRENALIS HYPERPLASIA)

adrenogenitalis syndroma (congenitalis adrenalis hyperplasia)

Definíció: autosomalis recessziven öröklõdõ enzimdefektus, melynek következtében a mellékvesekéregben nem szintetizálódik hydrocortison

Közös jellemzõk:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  csökkent vagy hiányzó hydrocortison termelés

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  hypophysisre gyakorlolt negatív feed-back hiányában fokozódik az ACTH-szekréció, ami a mellékvese hyperplasiáját okozza

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  fokozott adrenalis androgénelválasztás és a külsõ nemi szervek hibás differenciálódása (virilisatio) következik be

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  mineralocorticoidok csökkent vagy fokozott elválasztása

Gyakorisága: 1:5000 élveszületés; fiú: lány = 1:1 (de a fiúk exitálnak inkább az újszülöttkorban, így 10 éves korban több a lány)

Típusai: kórképnek több típusa ismeretes attól függõen, hogy a cholesterinbõl induló hydrocortisonszintézis melyik szintjén, milyen enzim hatása hiányzik (egy-egy családban mindig azonos forma öröklõdik)

21-hydroxylase elégtelenség 90-95%

a)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;    nem sóvesztõ forma

b)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;   sóvesztõ forma

c)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;    késõi (rejtett) forma

11--hydroxylase elégtelenség 5-8%

3--hydroxysteroid-dehydrogenase elégtelenség

20,22 desmolase elégtelenség

21-hydroxylase enzim hiánya

Betegség háttere: enzim génje a 6. kromoszóma rövid karján helyezkedik el a HLA-B-hez kapcsolódva; és attól függõen, hogy milyen mértékû deléciót szenved jönnek létre a különbözõ formái a betegségnek (ma már a géndefektus kiterjedését pontosan lokalizálják)

Nem sóvesztõ forma

Tünetek:

fiúcsecsemõ:

F   &n 858i86i bsp;   újszülöttkorban tünetmentes

F   &n 858i86i bsp;   fokozott adrenalis androgénprodukció klinikai tünetei a 4-6. hónaptól kezdve észlelhetõk, feltûnõ a penis növekedése (macrogenitalia praecox), de a széles tartomány miatt nehéz felismerni

F   &n 858i86i bsp;   késõbb fokozatosan isosexualis pseudopubertas praecox alakul ki (fanszõrzet, acne, mély hang)

F   &n 858i86i bsp;   herék nagysága mindig a kronológiai kornak felel meg (relatíve kicsinynek tûnnek a megnagyobbodott penishez viszonyítva)

F   &n 858i86i bsp;   csontkor megelõzi a kronológiai kort; bár az érintett személyek a gyermekkor kezdetén magasak, az epiphysisek korai záródása a növekedés viszonylag korai leállását okozza, ezért a felnõtt termet alacsonyabb

leányújszülött: pseudohermaphroditismus femininus

F   &n 858i86i bsp;   külsõ nemi szervei virilizáltak, mert a fokozott androgénhatás már praenatalisan érvényesül

F   &n 858i86i bsp;   közös vaginalis és urethralis nyílás (urogenitalis sinus)

F   &n 858i86i bsp;   penisszerû hyperplasiás clitoris

F   &n 858i86i bsp;   scrotumszerûen fuzionált nagyajkak (kisajkak hiányozhatnak)

F   &n 858i86i bsp;   külsõ nemi szervek hypospadiasisos és kryptorchismusos fiú nemi szerveinek benyomását keltik és tévesen fiúnak véleményezhetik az újszülöttet

F   &n 858i86i bsp;   kezelés nélkül további maszkulinizálódás: férfi szõrzet, termet alacsony marad, testalkat férfias

Sóvesztõ forma

Tünetek:

F   &n 858i86i bsp;   1-3 hetes korban kezdõdnek

F   &n 858i86i bsp;   leányokban korábban diagnosztizálják, ha a bizonytalan jellegû külsõ nemi szervek miatt felvetõdik a kórkép gyanúja

F   &n 858i86i bsp;   újszülött fokozatosan veszít súlyából

F   &n 858i86i bsp;   hasmenés, hasi fájdalom

F   &n 858i86i bsp;   ismételt hányások (pseudopylorusstenosis)

F   &n 858i86i bsp;   dehydratio alakul ki, súlyos esetben hirtelen rosszabbodhat, shockállapottal, kóros idegrendszeri tünetekkel, acidosissal szövõdhet: gyorsan kialakul, mert a primeren extracellularis hypotonia következtében jelentõs a vízbeáramlás az intracellularis térbe is

Késõi forma

Tünetek:

F   &n 858i86i bsp;   postnatalis virilisatio következtében szeméremszõrzet megjelenése 4-8 éves korban, clitoromegalia, hirsutismus a pubertasban, majd menses zavara

F   &n 858i86i bsp;   általában nem jár sóvesztéssel

Diagnózis:

klinikai kép:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  külsõ genitaliák elváltozásai (lányok)

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  cortisolhiány tünetei: hypoglycaemia, collapsushajlam

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  sóvesztés tünetei: dehydratios shock

laboratóriumi eltérések:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  szérum igen kicsi Na- (<120 mmol/l) és Cl-, nagy K-koncentrációja

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  azotaemia

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  metabolikus acidosis

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  vizelet Na-koncentrációja nagy, mennyisége fokozott

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  plasma renin-, progesteron, 17-hydroxy-progesteron-szintje magas, hydrocortison koncentráció kicsi

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  vizeletben a 17-ketosteroidok és a pregnantriol ürítése fokozott

Terápia:

hypotoniás dehydratio korrekciója: sürgõs, a központi idegrendszer intracellularis oedemája miatt

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  elsõdleges a hypoosmolalitás korrekciója: Na-deficitet a test összvízterére kell számítani a következõ képlet szerint: infundálandó Na (mmol) = (kívánt Na mmol/l - aktuális Na mmol/l) x 0,66 x testtömeg-kg

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  így kiszámított Na-mennyiség harmadát-felét fiziológiásnál töményebb oldattal, kisebb volumennel, viszonylag rövid idõ alatt kell infundálni

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  ezt követõen át kell térni fiziológiás NaCl vagy annak 5%-os glükózzal 2:1 vagy 1:1 arányban higított infúziójára

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  dehydratio rendezését követõen az újszülött továbbra is rendszeres extrasóbevitelre szorul (2-6 g naponta)

szubsztitúció:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  glukokortikoid kezeléssel a szervezet igényét helyre lehet állítani, ugyanakkor a megnövekedett ACTH-szekréciót vissza lehet szorítani, így a túlzott androgénszekréció is csökken; kivédhetõ a nemi differenciálódás, nemi fejlõdés, ill. reprodukciós képesség zavara

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  mineralokortikoid szubsztitúcióval ellensúlyozható a sóvesztés

Acutan:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  terápia kezdetén 2 mg/kg hydrocortison iv. és 2 mg DOCA adandó, a továbbiakban folyamatosan 2-3 mg/kg/nap hydrocortison és 1 mg/nap DOCA javasolt

Hosszútávon:

1)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;   mineralokortikoid: 9-fluorohydrocortison oralisan 0,2 mg/nap induló és 0,05-0,15 mg/nap fenntartó adag

2)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;   glukokortikoid: hydrocortison 25 mg/m²/nap vagy cortison-acetat 45 mg/m²/nap orálisan, majd a szuppresszió elérése után 15 mg/m²/nap, ill. 20 mg/m²/nap

cave! szervezetet hevenyen károsító behatások (magas láz, vérvesztés, éhezés) esetén a glukokortikoid adagját 2-3-szorosra kell emelni

Ellenõrzés:

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  szérum K-szint

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  plasma reninaktivítás

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  növekedés: testhossz, csontkor

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  hormonértékek: szérum testosteron, 17-hydroxy-progesteron

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  lányoknál feminizáló genitoplasztikai mûtétek (1-2 év)

Szûrõvizsgálat: beszáradt vércseppbõl jól kimutatható a 17-hydroxy-proges-teron-szint emelkedése (de az élet elsõ 2-3 napján fiziológiásan is magasabb)

Praenatalis diagnózis és terápia: leánymagzatok kóros virilisatiója megelõzhetõ a terhes anya glukokortikoid kezelésével

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  CAH gyermek anyja újabb terhességének felismerésekor rögtön (6-8. héten) dexamethasont (20-25 g/kg/nap) kezd szedni az ACTH visszaszorítása érdekében függetlenül a diagnózistól, nemtõl

Ø   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;  a koraterhességben "vakon" megkezdett terápia folytatásának szükségességét az ezt követõ intrauterin diagnosztika segítségével állapítjuk meg:

a)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;    9-10-12. gestatiós héten chorionboholy-biopsziás anyagból karyotípus és DNS-analízis: ha az érintett lány és beteg a terápiát folytatjuk (egyébként nem)

b)   &n 858i86i bsp;   &n 858i86i bsp;   magzatvíz 17-hydroxy-progesteron-koncentrációja magas (folyamatos glukokortikoid kezelés mellett nem informatív)

11--hydroxylase enzim hiánya

Tünetek:

F   &n 858i86i bsp;   sóvesztés nem alakul ki

F   &n 858i86i bsp;   beteg 1-2 éves korára hypertoniás, hypokalaemiás lesz, mert az enzimblokk elõttes termékeként desoxycorticosteron halmozódik fel

F   &n 858i86i bsp;   virilisatiós tünetek megjelenése olyan, mint elõbb

F   &n 858i86i bsp;   szérum 11-desoxycortisol-szint magas

3--hydroxysteroid-dehydrogenase

enzim defektusa

Tünetek:

F   &n 858i86i bsp;   betegek mindig sóvesztõk

F   &n 858i86i bsp;   leányújszülöttek külsõ nemi szervei csak enyhén virilizáltak

F   &n 858i86i bsp;   fiúk hiányosan virilizáltak, gyakori a hypospadiasis, mivel az enzim a foetalis testisben is hiányzik, és zavart a külsõ nemi szervek masculin morphogenesise

F   &n 858i86i bsp;   pregnenolon és a 17-hydroxy-pregnenolon-szint magas

20,22-desmolase enzim hiánya

(lipoid adrenalis hyperplasia)

Tünetek:

F   &n 858i86i bsp;   adrenocorticalis steroidgenesis már az elsõ lépésben gátolt, a cholesterin-pregnenolon átalakulás nem történik meg, semmilyen steroid hormon sem képzõdik

F   &n 858i86i bsp;   leányújszülött külsõ nemi szervei normálisak

F   &n 858i86i bsp;   fiúké tökéletesen feminizáltak

F   &n 858i86i bsp;   mindig jellemzõ a súlyos sóvesztés, rendszerint hamar exitálnak

F   &n 858i86i bsp;   gyanú akkor merül fel, ha a külsõleg normális leány sóvesztõ és kétoldali mellékvesekéreg-terime detektálható

CAH egyszerû virilizáló vagy sóvesztõ formájának gyanúja akkor vetõdik fel, ha az

F  újszülött külsõ nemi szervei nem egyértelmûen differenciáltak

F  és/vagy hyponatraemiás a csecsemõ

F  súlya nem gyarapodik!!!