Igénylőlap az energiafelhasznalasi tamogatas megallapítasahoz

Igénylőlap az energiafelhasználási támogatás megállapításához

Amennyiben a támogatásra való jogosultsága 2009. december 31-én fennáll, Önnek nem kell új kérelmet benyújtania (a jogosultság ezen esetben 2010. április 30-áig automatikusan meghosszabbodik).

A hiányzó adatokat ki kell tölteni, illetve a megfelelő választ X-szel kell jelölni. Ha Ön a lakóingatlanában több energiafajtát - például gázt és távhőt is - használ, egy igénylőlap kitöltésével mindkét támogatást igényelheti.

1. Az igénylő (a számlatulajdonos vagy a távhő-szolgáltatási díj fizetésére kötelezett) személyes adatai:

Családi és utóneve: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ...............

Születési neve: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ..

Anyja neve: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .......

Születési hely: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ...

Születési idő (év, hó, nap): .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ....

Lakcíme:  irányítószám .................... 555g62f .................... 555g62f ................ település.................... 555g62f ........

.................... 555g62f .................... 555g62f . utca/út/tér ............ házszám ............ lépcsőház ........... emelet, ajtó

*Telefon: .................... 555g62f .................... 555g62f ........ e-mail cím: .................... 555g62f .................... 555g62f ...................

* A telefonszám és e-mail cím megadása nem kötelező.

2. Az igénylő és a vele együtt élő személyek adatai és jövedelme:

A táblázatban fel kell tüntetni az igénylőt és minden olyan személyt, aki a kérelmezővel közös bejelentett lakcímen lakik. A jövedelemre vonatkozó oszlopot csak azon személyek vonatkozásában kell kitölteni, akik jövedelemmel rendelkeznek. A táblázat rá vonatkozó sorát - a beírt adatok valódiságának igazolására - minden nagykorú személynek aláírásával kell ellátnia; kiskorú, illetve cselekvőképtelen személyek esetén a szülő, a gyám, illetve a gondnok aláírása szükséges.

* Ha nem rendelkezik adóazonosító jellel, akkor ezt a tényt a táblázatba írt "NINCS" szóval kell feltüntetni.

3. Kijelentem, hogy az igénylőlap benyújtásának időpontjában a háztartásom táblázatban feltüntetett tagjai között van olyan személy:

- aki után vagy részére súlyos fogyatékosság vagy tartós betegség miatt magasabb összegű családi pótlékot folyósítanak, ha igen, akkor e személyek száma ............ fő

- aki fogyatékossági támogatásban részesül, ha igen, akkor e személyek száma ......... fő

- aki gyermekét egyedülállóként neveli, ha igen, akkor e személyek száma ....... fő

- aki nagycsaládosnak minősül        igen nem

4. Szolgáltatásra vonatkozó adatok

Kérjük, jelölje X-szel, hogy milyen szolgáltatásra tekintettel kéri a támogatás megállapítását:

 gázszolgáltatás      távhő- vagy hőszolgáltatás.

Ha a támogatást közvetlen számlázás alapján, gázszolgáltatásra tekintettel kéri, akkor kérjük megadni a következő adatokat:

A gázszolgáltató megnevezése: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ................

Ügyfélazonosító száma vagy a hivatkozási szám: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ........

Fogyasztási hely azonosító száma vagy a szerződés száma: .................... 555g62f .................... 555g62f ............

A gázmérő gyári száma: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .......

Ha a támogatást közvetlen számlázás alapján, hő- vagy távhőszolgáltatásra tekintettel kéri, akkor kérjük megadni a következő adatokat:

A hő- vagy távhőszolgáltató megnevezése: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f ..................

Ügyfél azonosító szám: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .........

Hővételezési hely azonosító: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f

A mérő azonosító száma/hőközpont azonosító száma: .................... 555g62f .................... 555g62f .................... 555g62f .

A fenti részen csak azon adatokat kell feltüntetni, amelyek a számlán szerepelnek. Azon igénylőknek, akik a szolgáltató részére díj szétosztás nélkül fizető társasházban laknak (vagyis nevükre a szolgáltató nem állít ki számlát), a közös képviselő nyilatkozatát csatolniuk kell!

A kérelemhez mellékelni kell:

- a kérelem benyújtásának hónapjában - amennyiben az még nem került kibocsátásra, a kérelem benyújtását megelőző hónapban - (elszámolási időszakban) kiállított gáz-, illetve távhő-szolgáltatási számla (részszámla) másolatát,

- közös mérővel rendelkező társasházi lakásban lakó, gázszolgáltatást igénybe vevő fogyasztó, valamint a távhőszolgáltatás díját a szolgáltató részére díjszétosztás nélkül fizető társasház esetén a közös képviselőnek a lakossági vezetékes gázfogyasztás és távhőfelhasználás szociális támogatásáról szóló 289/2007. (X. 31.) Korm. rendelet 4. § (5) bekezdése szerinti nyilatkozatát, továbbá a társasház részére a kérelem benyújtásának hónapjában - amennyiben az még nem került kibocsátásra, a kérelem benyújtását megelőző hónapban - (nem havonkénti számlázás esetén a kérelem benyújtását megelőző fogyasztási időszakban) kiállított gáz-, illetve távhő-szolgáltatási számla másolatát,

- a szolgáltatásba újonnan bekapcsolt fogyasztási hely esetén a szerződés másolatát,

- amennyiben a 2009 januárjától a jelen kérelem benyújtásáig terjedő időszakra tekintettel már részesült támogatásban, vagy háztartásának tagja a jogosultság megállapítása során beszámításra került, a szolgáltató igazolását a támogatás megszűnésének tényéről.

5. Nyilatkozat

Tudomásul veszem, hogy a Magyar Államkincstár illetékes Regionális Igazgatósága, illetőleg az állami adóhatóság - a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 55/D. §-ában foglaltak alapján - a támogatásra való jogosultság fennállásának ellenőrzésére jogosult.

Tudomásul veszem, hogy az ellenőrzés során az Igazgatósággal köteles vagyok együttműködni, adatszolgáltatási, illetve megjelenési kötelezettségemnek eleget tenni, továbbá hogy a jogosultság kezdetétől számított két évig köteles vagyok megőrizni a kérelmemben foglaltakat megalapozó iratokat.

Tudomásul veszem, hogy a szolgáltatási szerződés megszűnését a megszűnést követő 15 napon belül köteles vagyok a Magyar Államkincstár támogatást megállapító Regionális Igazgatóságának bejelenteni.

Tudomásul veszem, hogy a jogosulatlanul igénybe vett támogatást kamattal növelten vagyok köteles egy összegben visszafizetni.

Kijelentem, hogy sem én, sem a háztartásomban élő személy más lakóingatlanra támogatást nem veszek (vesz) igénybe.

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérelemben feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.

Dátum: .................... 555g62f .. év .................... 555g62f ....... hó ........... nap

.................... 555g62f .................... 555g62f .........

(az igénylő aláírása)