A hatékonyság és méltányosság kérdései az egészségügyben

A kórházi kiadások és az ágazatközi haszonáldozat költség

Az egészségügyi ellátás finanszírozásával kapcsolatos konkrét döntés ágazatközi következményeit igen szemléletesen illusztrálja Ontario kanadai tartomány esete. Az 1990-91 pényzügyi évben a tartományi kormányzat 350 millió dolláros költségnövekedést engedélyezett a kórházi ellátás számára. Egy népegészségügyi kutató rámutatott arra, hogy ennyi pénzből 70 ezer állami támogatásban részesülő lakást lehetett volna építeni az alacsony jövedelmű családok számára 545e43f , vagy 547 ezer állami támogatásban részesülő férőhelyet lehetett volna létrehozni a gyermekek számára, amely alternatívák mindegyikét az egészségbe való alternatív beruházási lehetőségnek kell tekinteni. (Labonte, 1990)

Hatékonyság

Fólia: A társadalom előtt álló erőforrás - allokációs probléma nagyságának illusztrálása.

Egészségügyi ellátás

alapellátás

kórházi ellátás

gyógszerek

Az egészségi állapot

egyéb meghatározói,

Erőforrások               jövedelembiztonsági problémák Egészségi Általános

biztonságos munkahelyek állapot jólét

stb.

A jólét egyéb meghatározói

fogyasztási javak

közlekedés

honvédelem

stb.

Hatékonyság:

Az egészségügyi közgazdaságtan annak a vizsgálatával foglalkozik, hogyan kell elosztani a szűkös erőforrásokat a betegségek ellátása illetve az egészség fejlesztése, fenntartása és javítása szempontjából létező alternatív felhasználási lehetőségek között.

A társadalomban a szükségletekhez képest a rendelkezésre álló javak szűkösek. Ezeket úgy célszerű felhasználni, hogy a szűkös javakból a legtöbbet produkáljuk.

Meg kell határozni, hogy egy adott szervezet számára mi a cél. Meg kell határozni a cél elérésének eredménymutatóit. Ezen eredményeket valamilyen ráfordítással tudom előállítani-input egységek meghatározása.

Haszonáldozat - ktg. kategória (opportuniti cost)

Valamely áru haszonáldozat költsége annak a legjobb alternativ felhasználási lehetőségnek az  értéke, amelyre ezeket az erőforrásokat fel lehetett volna használni, azaz annak a termelési lehetőségnek lesz értéke, amely elveszett annak következtében, hogy a korábban említett árutermelésr fordították ezeket az erőforrásokat.

Közgazdasági elemzés

Két alapvető jellemzője: egyenesen következik a haszonáldozat fogalmából

értékeli az alternatív cselekvéssorozatokat és választ közlünk függetlenül attól, hogy azok explicit módon meg vannak határozva

- vizsgálja az alternatívák költségeit és következményeit.

Tisztázandó:

Elérendő cél, kívánt eredmény = előállítandó kibocsátás

Eredmény, és az ehhez felhasználandó erőforrás.

Hatékonyság három eleme:

Ne pazaroljuk az erőforrást, (mindennapok nyelve) = valamely isoqanton kell mozogni (közgazdaság elve).

A ráfordítások bármely adott kombinációjából a maximális kibocsátást kell elérni Þ Technikai hatékonyság!

Minden terméket a legkisebb költséggel kell termelnünk = az isoqant és a költségvetési egyenes metszéspontjában kell elhelyezni.

A technikai hatékonyság megvalósításán túlmenően a ráfordításokat úgy kell kombinálni, hogy bármely adott kibocsátás költségét minimálissá tegyük Þ Költség hatékonyság

A kibocsátások kínálatát kapcsolja össze az irántuk megnyilvánuló keresettel azáltal, hogy kiterjeszti az elemzést a társadalom mindazon tagjainak referenciáira és értékeire, akik a kibocsátásokat fogyasztják -> technikai hatékonyság és költséghatékonyság megvalósításán túl az erőforrásokat úgy kell felhasználnunk, hogy azokat a kibocsátás típusokat és mennyiségeket állítunk vele elő, amelyek legjobban megfelelnek az emberek igényeinek, az amelyeket az emberek a legmagasabbra értékelnek. Azokat a termék típusokat és mennyiségeket állítsuk elő, amelyeket az emberek a legtöbbre értékelnek = olyan helyzetbe kell kerülnünk, amelyben a kibocsátás termelésében a transzformációs határráta egyenlő a fogyasztásban megnyilvánuló helyetesítési határrátával. Þ Allokális hatékonyság

Mindennapi nyelven:

Allokális hatékonyság - jól csináljuk, jót (techn. hat.) és olcsón (költség. hat.).

Paréto kritériumok

Az allokációs hatékonyság Pareto kritériuma szerint: az allokációs hatékonyságot akkor sikerül elérni, amikor már nem tudjuk az erőforrások allokációját oly módon megváltoztatni, hogy legalább egy másik személy rosszabbul ne járna akkor , ha akár csak egyetlen személy is fobban járna.

Kritérium jellemzői:

indivedualisztikus: "a társadalmi jólétből" Pareto feltételezi, hogy az pusztán az egyni jólétek függvénye

minden egyénről feltételezi, hogy ő a legjobb bírája a saját nyereségének és veszteségének

feltételezi továbbá, hogy az egyéni jólét kizárólag az egyén által elfogyasztott javaktól és szolgálatatásoktól függ

hogy a Pareto kritérium alapján nem létezik az erőforrásoknak olyan kitüntetett elosztása, amely az egyetlen és kizárólagos hatékony elosztás lenne, hanem ehelyett a hatékony elosztás sorozatát kapjuk. A jövedelem és vagyon menden különböző eloszására egyet-egyet.

A hatékonyság és a hatásosság nem ugyanaz.

Hatékonyság: effektivitás = efficiencia + konzisztencia + szervezettség

Szakmai és gazdasági hatékonység = szakmai hatékonyság eredménye hatásosság + eszközök, tevékenységek összhangjából adódó eredmény + rendszer szervezésből és az élő munka hatékony felhasználása

Méltányosság - igazságosság (nem azonos az egyenlőséggel) elemei:

Elosztandó javak és az igazságos elosztásukat esetleg befolyásoló jellemzők meghatározása.

Hogyan osszuk el a javakat. Meg kell határozni azokat az eljárásokat, amelyekkel lehetővé válik az elosztás. Ez elfogadható-e a társadalom számára. Mit tekintünk végállapotnak?

A potenciális jogosultak megfelelő jellemzőinek meghatározása.

Javak típusai:

Az egészségügyi ellátás javainak áttekintése az elosztás szempontjából:

Az egészségbiztosítás

Az egészségügyi ellátás ráfordításai

- ellátók

- programok, szolgáltatások,

Az egészségbiztosításhoz és az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás.

Az egészségügyi ellátás igénybevétele

- a szolgáltatások igénybevétele

- hatásos szolgáltatások igénybevétele ("kielégített szükségletek")

Az 1, 2, 3, 4 pontokból származó haszon

- specifikus egészségi állapotra gyakorolt hatások

- általános hasznok

A javak méltányos elosztását befolyásoló jellemzők:

A jószág fizikai természete (oszthatóság, szűkösség, tulajdonság, stb.) (pl. a kórházak egyenletes elosztása helyett a kórházba jutás biztosítása, vagy dialízis várólisták vagy sorshózás, stb.)

Általános, illetve egyéni érték. (lehetséges, hogy bizonyos javak értéke mindenki számára nagyjából azonos (általában érték), másoké egyénre szabott, ilyenkor egyesek azokat magasabbra értékelik (egyéni érték)).

Kulturális meggyőződés. (Gyakran kulturális meggyőződésen alapul, hogy egyes javakat egyfajta módon, másokat pedig másféleképpen kell elosztani. Pl (Kanada: a mindenkire kiterjedő egészségbiztósítást magasra értékelik (a nemzeti szolidaritás szimbóluma). USA: az egészségügyi versenypiacot többre értékeli, mint az egészségbiztosítás általános kiterjedése (a liberális piacgazdasági ideológia része), skandináv országok: az igazságosság egyre inkább egyenlőséget jelentsen!)

Tisztességes eljárás vagy tisztességes végállapot?

Hogyan osszuk el a javakat (méltányos igazságos eljárások kérdése)? Elfogadható- e az így kialakított elosztás (méltányos igazságos végállapotok kérdése)?

Az elosztási méltányosság ELJÁRÁS elvei:

- tisztességes, igazságos eljárások Þ hívei szerint szükségképpen igazságos erőforrás - elosztást eredményez (alkalmazása jelentő, ha az elosztandó jószág nem osztható fel úgy, hogy minden jogosult igény szerint részesülhessen belőle, vagy információs problémák eleve megakadályozzák, hogy megbízhatóan értékeljük a jószág végső elosztását (így lehetetlen a végállapot megítélése) Þ "tisztességes esély bztosítása a jószág megszerzésére+.

- a morális kötelesség eljárás elve: ( a "helyes cselekedet" egyszerűen meg kell tenni az adott helyzetben! - az egészségügyben a szakmai szerepvállalások része)

- sorshúzás eljárás elve: (pl oszthatatlan javak esetén)

- sorban állás eljárás elve

- szabad forgalom eljárás-elv: (piaci)

- szerződés eljárás-elv: ( az egészségügyi ellátás "adagolásánál", sorolásánál alkalmazzák minimalizálja a rosszul járók számát (döntési filozófiája: "én is kerülhetek még ilyen helyzetbe")).

Az elosztási méltányosság VÉGÁLLAPOT elvei:

(Arisztotelész fogalmazza meg először a "formális igazságosság" gondolatát: A végállapotbeli elosztást úgy határozza meg, hogy az egyenlőket egyenlőként a nem egyenlőket pedig az egyenlőtlenség mértéke szerint nem-egyenlőként kell kezelni.)

- horizontális méltányosság/igazságosság: valamely jószágból azonos mennyiséget kap minden olyan jogosult, aki helyzetének lényegi vonásában azonos szituációban van.

- vertikális méltányosság/igazságosság: a különböző helyzetben lévő jogosultak között egyenlőtlenül kell elosztani a javakat, annak a mértéknek az arányában, amelyben helyzetük különböző.

Az egészségügyi javakra potenciálisan jogosultak jellemzőinek meghatározása.

A jellemzők meghatározása az elkötelezettségi elv segítségével.

Az, hogy a megkülönböztetés alapja ( pl. a rászorultság mértéke, a földrajzi helyzet, a nem, az életkor, a jövedelmi szint, stb...) tisztességes (igazságos vagy tisztességtelen / igazságtalan attól függ, hogy az adott közösség (politika, társadalom) mennyire elkötelezett a szóban forgó csoportokkal vagy a személyekkel szemben.

A jellemzők meghatározása az hozzájárulási elv segítségével.

- az egyes emberek az egészségügyi ellátást a múlt, jelen vagy jövőbeli társadalomhoz való hozzájárulásuk arányában kapják..

Több morális csapda is fenyeget alkalmazásakor, ha a " hozzájárulást " az emberi tőke (humán capital) kritériumait alkalmazva értékelik és ennek alapján döntenek az egészségügyi ellátás és egyéb társadalmi javak elosztásáról.

- az egészség és a társadalmi tevékenység között kölcsönös kapcsolat van, az egészségesebb ember, termelékenyebb (nagyobb a "hozzájárulás") Þ a termelékenynek nyújtunk kedvezményes hozzájárulást Þ az egészségeseket támogatjuk.

- a társadalmi - gazdasági körülmények következtében a népesség egyes csoportjai (pl. gyerekek, nők, etnikai kisebbségek) az alkalmazott mutatókkal mérve kevésbé termelékenyek (kisebb a "hozzájárulásuk") Þ kevesebb támogatást kapnak egészségi állapotuktól függetlenül.

Az egészségügyi ellátásban leggyakrabban alkalmazott megkülönböztető jellemző  SZÜKSÉGLET - ELV segítéségével:

- a szükséglet értelme, értelmezése vitatott: leggyakrabban abból a szempontból értelmezik, hogy valamely egyén, csoport, vagy népesség számára mennyire lehet hasznos az egészségügyi ellátás.

- valamilyen módszerrel a szükségleteket számszerűsíteni kell Þ indikátorokkal kell megfogalmazni pl:

- anyagi helyzet                           Þ szegények - gazdagok

- életkor   Þ idősek - fiatalok

- etnikai csopor                          Þ cigányok - zsidók - magyarok

- település                                  Þ fővárosi - vidéki - falusi

- nem   Þ nő - férfi

Nincs olyan egységes, általánosan elfogadott dimenzió, mely szerint fel lehetne osztani a lakosságot akár demográfiai, akár társadalmi - gazdasági , sőt akár egészségügyi jellemzők tekintetében!

A felosztás függ az elemzést végző kormányzat által vallott értékektől és elkötelezettségeitől valamint a szóban forgó jószágtól.

A hatékonyság és méltányosság mérése

Közgazdasági értékelés: az alternatív cselekvéssorozatok összehasonlítható elemzése költségeik és következményeik szempontjából.

1: hatásosság - egységek pl. egy gyógyított malária esetre jutó költség Þ CEA

2: életminőség = 0-1 skálán, 0 = azonnali halál, 1 = teljes egészség.

QALY = életév x életminőség

Pl. egy dialízis program 15 évvel hosszabbítja meg az életet, ebből az első 10 évben az életminősége legyen 0,75, az utolsó 5 évben 0,5 Þ a dialízis  10 QALY nyereséget hozott (10 x 0,75 + 5 x 0,5)