TERÁPIÁS MÓDSZEREK

TERÁPIÁS MÓDSZEREK

Ebben a fejezetben az abnormális viselkedés kezelésének módszereit tekintjük át. Ezek egy része azon alapul, hogy az embereket problémáik okainak megértéséhez segítik, mások a gondolatok és a viselkedés közvetlen módosítását kísérlik meg, néhány közülük biológiai beavatkozást is jelent, és megint mások azokat a lehetöségeket térképezik fel, amelyekkel a közösség tudja segíteni a beteget. A mentális betegségek gyógyítása szorosan kapcsolódik az ezen betegségek okairól szóló elméletekhez. Az elmebetegek kezelésének rövid történetén keresztül bemutatjuk, hogyan követték az emberi természetröl és a betegségek okairól alkotott elméletek változásait a kezelés módszereinek változásai.

Történeti háttér

Az egyik legösibb hiedelem szerint (amit a régi kínaiak, egyiptomiak és héberek egyaránt magukénak vallottak) az elmebetegségben szenvedö embert gonosz szellemek szállták meg. Imádsággal, varázsigékkel, mágiá­val és tisztító teákkal kísérelték meg a démonokat a testböl kiüzni; és ha ezek a kezelések sikertelenek voltak, még szélsöségesebb módszerekkel próbálták elérni, hogy a test kellemetlen lakóhely legyen a gonosz szellem számára. A korbácsolás, az éheztetés, a megégetés és a böséges véreztetés a beavatkozások gyakori fogásai voltak.

Az elmebetegségek megértéséhez a nyugati világban az elsö lépést Hippokratész görög orvos tette meg (i. e. 460-377), aki elvetette a démonokról szóló tant, és helyette az elmebetegségeket a testnedvek egyensúlyában beállt zavarnak tartotta.

Hippokratész, valamint görög és római követöi az elmebetegek humánusabb kezeléséért szálltak síkra. Hangsúlyozták a kellemes környezet, a testgyakorlás, a helyes diéta, a masszázs, a nyugtató fürdö fontosságát csakúgy, mint az érvágás, a hashajtás és az elzárás szerepét. Ebben az idöben még nem voltak elmegyógyintézetek, bár a görög és a római isteneknek felszentelt templomokban sok beteget kezeltek nagy gondossággal az orvosok.

Az elmebetegségek ilyen haladó szemléletü kezelése azonban nem folytatódott. A középkorban ismét megjelentek a primitív elöítéletek, és a démonokba vetett hit is újraéledt. Úgy hitték, hogy az elmebeteg a sátánnal cimborál, és olyan természetfölötti erövel rendelkezik, mellyel árvizet, pestisjárványt és másoknak testi sérüléseket tud okozni. A súlyosan zavart betegekkel kegyetlenül bántak: komolyan hitték, hogy a beteg ütlegelésével, éheztetésével, kínzásával a sátánt pusztítják el. Ez a fajta kegyetlenség a boszorkányperekben kulminálódott, melyek során ezreket (köztük elmebetegeket is) küldtek halálba a XV-XVII. században.

AZ ELSŐ TÉBOLYDÁK

A késö középkorban a városok az elmebetegek kezelésére tébolydákat hoztak létre. Ezek egyszerüen csak börtönök voltak, ahol az "elítélteket" láncra verve tartották a sötét, mocskos cellákban, és inkább állati, mintsem emberi bánásmódban volt részük. Ez az állapot nem is változott egészen addig, míg egy Philippe Pinel nevü urat ki nem neveztek a párizsi tébolyda élére. Kísérletképpen Pinel en­gedélyt kapott rá, hogy a láncokat levegye a fogvatar­tottak­ról. A szkeptikusok nagy csodálkozására, akik örültnek tartották Pinelt, hogy felszabadítja az ilyen "állatokat", a kísérlet sikeres volt. Sok, éveken keresztül reménytelenül örültnek tartott beteg, mikor megszabadult kötelékeitöl, tiszta, napos szobába került, és kedvesen bántak vele, olyan nagy javulást mutatott, hogy el is hagyhatta a tébolydát.

A XX. század elejére az orvostudomány és a pszichológia nagy fejlödésen ment keresztül. 1905-ben az addig általános parézisként ismert elmebajról kiderült, hogy fizikai tényezö - egy sok évvel a tünetek megjelenése elött elszenvedett szifiliszes fertözés - okozza. Az általános parézist a mentális és fizikai funkciók fokozatos hanyatlása, a személyiség jelentös változása, téveszmék és hallucinációk fellépése jellemzi. Kezelés nélkül a halál pár éven belül beáll. A szifilisz kórokozója az eredeti genitális fertözés után is a testben marad, és fokozatosan károsítja a központi idegrendszert. Régebben az összes elme-gyógyintézeti beutalások több mint 10 százalékának hátterében az általános parézis állt, míg ma a penicillin szifilisz elleni hatékonyságának köszönhetöen csak pár eset ismert (Dale, 1975).

A felfedezés, hogy az általános parézis egy betegség következménye, azokat erösítette, akik hitték, hogy az elmebetegségeknek biológiai eredete van. Körülbelül ugyanebben az idöben tettek kísérletet Sigmund Freud és munkatársai az elmebajok pszichológiai tényezök segítségével történö megmagyarázására, míg Pavlov laboratóriumában kísérletekkel demonstrálták, hogy az állatok érzelmileg zavart állapotba kerülhetnek, ha képességeiket meghaladó döntések meghozatalára kényszerülnek.

Ezen tudományos eredmények ellenére az 1900-as évek elejéig a nagyközönség még mindig nem értette meg az elmebetegségeket, és az elmeintézetekre és lakói­ra félelemmel és rettegéssel tekintett. Clifford Beers vállalta fel az emberek felvilágosítását a mentális egészséggel kapcsolatban. Fiatalkorában Beers mániás depresszió­ban szenvedett, és három évig számos magán- és állami kórház lakója volt. Habár a láncok és más kínzóeszközök már rég a múlté voltak, a kényszerzubbony mégis széles körben használatos volt a nyugtalan betegek megfékezésére. A pénz hiánya miatt az átlagos állami kórház a maga túlzsúfolt osztályaival, rossz élelmezésével és a közömbös ápolószemélyzettel egyáltalán nem volt kellemes hely. Gyógyulása után Beers mára már híressé vált, de saját korában is jelentös érdeklödést kiváltó könyvében (A Mind That Found Itself) számolt be tapasztalatairól. Beers azon fáradozott, hogy a mentális betegségekröl feltárt ismeretek minél szélesebb körben elterjedje 727c23h nek, és részt vett az amerikai Mentálhigiénés Bizottság megszervezésében. 1950-ben ez a szervezet két másik csoporttal együtt megalakította a Mentális Egészség Nemzeti Szövetségét. A mentálhigiénés mozgalom felbecsülhetetlen szerepet játszott a mentális betegségek megelözése és kezelése céljából szervezett nevelési tanácsadók és közösségi mentálhigiénés központok létrehozásában.

MODERN GYÓGYINTÉZMÉNYEK

Az elmegyógyintézetek Beers korához képest jelentös mértékben fejlödtek, bár további fejlödésre is szükség van. A kórházi kezelésre szoruló mentális betegek nagy része elöször egy általános kórház elmeosztályára kerül, ahol kivizsgálják öket. Ha hosszabb idejü kórházi kezelés látszik szükségesnek, átszállítják öket egy állami vagy magán-elmegyógyintézetbe. Ezek közül a legjobbak kényelmes és rendben tartott helyek, amelyek számos terápiás lehetöséget nyújtanak: egyéni és csoportos pszichoterápia, pihenés, munkaterápia (amellyel egyszerre szakmákat tanítanak és kikapcsolódást nyújtanak) és oktatás, ami a kórház elhagyása utáni elhelyezkedésben segít a betegeknek. A legrosszabbak pedig elsösorban fogva tartó intézmények, ahol a bentlakók leromlott állapotú, túlzsúfolt osztályokon töltik unalmas napjaikat, és a gyógyszerezésen kívül csak csekély kezelésben van részük. A legtöbb elmegyógyintézmény valahol e két véglet között helyezkedik el.

A hatvanas évek eleje óta a kórházi kezelésröl az otthoni közösségen belüli kezelésre tevödött át a hangsúly. Bármilyen jó lehetöségei legyenek is az osztálynak, a kórházi tartózkodásnak rengeteg hátránya van. Elszakítja a beteget a családtól és a barátoktól, az egyénben kialakítja a betegségtudatot, így az egyre kevésbé képes megküzdeni a külsö világgal, függövé válik, és nem segíti az aktív problémamegoldást.

Az 1950-es években olyan pszichoterápiás gyógyszereket (lásd késöbb) fedeztek fel, amelyek enyhítik a depressziót és a szorongást, valamint csökkenthetik a pszichotikus tüneteket. Amikor a hatvanas évek elején ezek a gyógyszerek széles körben elérhetövé váltak, a betegek nagy számban hagyhatták el az elmegyógyintézeteket, és térhettek haza. 1963-ban szövetségi alapot hoztak létre a közösségi gyógyközpontok megalakítására. Ezek a központok az ambuláns kezelésen kívül számos más szolgáltatást is nyújtanak, így rövid idejü vagy részleges kórházi kezelést is. Ez utóbbi rugalmasabb rendszer, mint a hagyományos kórházi kezelés: a betegek napközben kezelést kapnak a központban, és este hazatérhetnek, vagy nappal dolgoznak, és csak az éjszakáikat töltik a központban.

Amint a 16.1. ábra mutatja, az állami és közösségi elmegyógyintézetekben kezelt betegek száma drámaian esett az elmúlt 35 évben. Egyes betegeknél ez a "deinstitucionalizáció" bevált. Az ideggondozó központok szolgáltatásai, családjuk segítsége és a pszichoterápiás gyógyszerek használata lehetövé tette számukra, hogy kielégítö életet élhessenek. Másoknál azonban ez a tendencia szerencsétlen következményekhez vezetett, nagyrészt azért, mert a közösségi lehetöségek egyelöre még messze nem kielégítöek.

Sok beteg, akinek használ a kórházi kezelés, és kis segítséggel önállóan is meg tudna élni, nem kap segítséget a társadalomban való eligazodáshoz, a lakás- és álláskereséshez. Mindezek következtében nagyon sok az olyan elmebeteg, aki az elmeosztályok forgóajtajában él, miközben sikertelenül próbál önállóan megküzdeni létével. Az állami kórházakból elbocsátott betegek közel fele egy éven belül újra felvételre kerül.

A kórházból kirakott betegek egy része képtelen magát eltartani és megfelelö örizet nélkül élni; sokan közülük piszkos, túlzsúfolt lakásokban húzódnak meg, vagy az utcákon kóborolnak. Az utcasarkon álló, zilált, magában beszélö, esetleg érthetetlenül kiabáló ember az elmegyógyintézetek bezárásának áldozata. Az az asszony is áldozat, aki minden tulajdonát egy bevásárlószatyorba gyömöszölve egyik éjszakáját egy kapualjban, a ­másikat pedig egy metróállomáson tölti. Az utcán élö embereknek legalább egyharmada valamilyen mentális betegségben szenved (Rossi, 1990).

A hajléktalan elmebetegek (különösen nagyvárosokban) növekvö száma magára vonta a közvélemény figyelmét, és felmerült e betegek ismételt kórházi elhelyezése. Itt azonban egy fontos etikai kérdés is adódik. Be kell-e ezeket az embereket elmegyógyintézetekbe zárni, ha nem képesek beilleszkedni a társadalomba? Egy demokratikus társadalomban az egyik legbecsesebb polgári jog a szabadsághoz való jog. Fontos, hogy minden beutalási eljárás szavatolja ezt a jogot.

Néhány szakértö szerint jogi eszközök csak akkor vehetök igénybe, ha a személy potenciálisan veszélyes másokra. Azok a ritka, de nagy nyilvánosságot kapó esetek, amikor egy elmebeteg pszichotikus rohamában megtámad egy ártatlan járókelöt, az emberekben félelmet keltenek a közbiztonság veszélyeztetése miatt. De a veszélyességet nehéz elöre látni. A kutatások arra utalnak, hogy az egészségügyi szakemberek csak igen kis valószínüséggel jósolják meg, hogy egy személy el fog-e követni veszélyes cselekedeteket (Monahan, 1976). Jogrendszerünk emellett nem engedi meg a preventív fogva tartást. Az ember mindaddig ártatlannak minösül, amíg bíróság el nem ítéli, és a bebörtönzötteket is kiengedik, annak ellenére, hogy a statisztikák szerint többségük újabb büncselekményt fog elkövetni. Meg kellene-e vonni az elmebetegektöl ugyanezeket a jogokat? És mit tegyünk az önpusztító, sokkal inkább magukra, mint másokra veszélyes emberekkel? Fogva kell-e öket tartani? Ezek a bonyolult kérdések mindeddig megoldatlanok.

A jogi kérdések mellett az elmebetegekröl való gondoskodás kérdése is fennmarad. A társadalom képes kell legyen arra, hogy a mentális betegségekben szenvedök gondozását megfizesse. Sokuk talán magától is igényelné a kezelést, de nem teheti, mert a megfelelö kezelést nem tudná megfizetni.

A PSZICHOTERÁPIA MŰVELŐI

Akár kórházban, közösségi ideggondozóban, magánklinikán vagy magánrendelöben részesül egy beteg terápiában, mindenütt több különbözö foglalkozású ember vesz részt kezelésében. A pszichiáter, a klinikai pszichológus és a szociális munkás egymástól függetlenül vagy közösen dolgozik egy-egy beteg gyógyulásáért.

A pszichiáter orvos, aki szakorvosi képzésének során gyakorlatot szerez a kóros viselkedés diagnosztikájában, gyógyszeres kezelésében és pszichoterápiájában. Ezután a pszichiáterek közül sokan (bár nem valamennyien) szakvizsgát is tesznek pszichiátriából, és így hivatalosan is bejegyzésre kerülnek. Az elmebetegekkel foglalkozó szakemberek közül egyedül a pszichiáter mint orvos jogosult gyógyszerfelírásra és a legtöbb esetben kórházba utalásra is.

A pszichoanalitikus címet azok a szakemberek használhatják, akik szakképesítésüket egy pszichoanalitikus intézetben szerezték, ahol freudi módszertant és elméletet tanultak. A képzési program néhány évig tart, melynek során a kiképzésben részt vevöknek saját maguknak is át kell esniük pszichoanalízisen, miközben a betegek analitikus kezelését felügyelet mellett végzik. A legtöbb pszichoanalitikus intézet egészen a legutóbbi idökig megkövetelte az orvosi diplomát. Így a pszicho­analitikusok nagy többsége pszichiáter is egyben. A legtöbb pszichiáter azonban nem pszichoanalitikus.

A klinikai pszichológusnak doktorátusa van pszichológiából, ami négy vagy öt év egyetemi képzést és erre ráépülve speciális ismereteket feltételez a tesztelés, a diagnózis, a pszichoterápia és a kutatás terén.* A klinikai pszi­c­hológus teszteket vesz fel és értékel, pszichoterápiát vezet, és kutatásban is részt vesz. A tanácsadó pszichológusnak is pszichológusdiplomája van, egyetemi tanulmányai hasonlóak a klinikai pszichológuséhoz, de általában kisebb hangsúlyt helyeznek a kutatásra. A kiképzés ebben az esetben nem az elmebetegek gyógyítására helyezi a hangsúlyt, hanem a tanácsadás speciális területeire - diák-, házassági, családi tanácsadás - összpontosít.

A pszichiátriai szociális munkásnak is felsöfokú végzettsége van. Tanulmányi idejében olyan speciális kiképzésen ment keresztül, melynek központjában az interjúkészítés és a családnak a kezelésbe való bevonása áll. A szociális munkást bízzák meg, hogy a beteg otthoni környezetéröl információkat szerezzen, hogy interjút készítsen a rokonokkal, és emellett a terápiás folyamatban is részt vesz.

Ezek a szakemberek általában együtt dolgoznak. A pszichiáter gyógyszereket ír elö, és azok hatásosságát figyeli; a pszichológus ugyanazzal a beteggel egyéni vagy csoportos pszichoterápia során találkozik; a szociális munkás az otthoni környezetet tartja megfigyelés alatt. Az elmegyógyintézetekben egy negyedik szakma is jelen van: a pszichiátriai ápoló. Az ápolói szakmán belül ez egy olyan terület, amely az elmebetegségek kezelésére és megértésére irányuló speciális képzettséget igényel. A pszichoterápiás technikákról szóló fejezetünkben a továbbiakban nem határozzuk meg, hogy a szóban forgó pszichoterápiá­ban pontosan melyik szakember vesz részt, azonban feltételezzük, hogy a fenti szakmák valamelyikének jól képzett és gyakorlott képviselöjéröl van szó.

Pszichoterápiás technikák

Pszichoterápián az elmebetegségek és egyéb mentális zavarok pszichológiai (nem pedig a fizikai vagy biológiai) alapú gyógyítását értjük. A kifejezés igen változatos technikákat ölel fel, amelyek az emocionálisan zavart betegek viselkedésének, gondolatainak, érzelmei­nek megváltoztatását célozzák meg olyan módon, hogy a személyek képesek legyenek a stresszhelyzeteket megfelelö módon kezelni és emberi kapcsolataikat is harmonikusabban alakítani. Néhány pszichoterapeuta úgy véli, hogy a viselkedés megváltoztatása azon múlik, hogy az egyén meg kell értse tudattalan motivációit és konfliktusait. Mások szerint az emberek meg tudják tanulni problémáik kezelését anélkül is, hogy szükségszerüen figyelemmel kísérnék azokat a tényezöket is, amelyek a problémák kifejlödéséhez vezettek. A technikák különbségeinek ellenére a legtöbb pszichoterápiának bizonyos közös alapvonásai is vannak. A pszichoterápia két személy - a kliens és a terapeuta - közti kommunikációt feltételezi. A klienst belsö, személyes félelmeinek, érzelmeinek, élményeinek szabad kifejezésére biztatják, anélkül hogy attól kellene félnie, hogy a terapeuta elítéli vagy megbélyegzi öt. A terapeuta pedig elfogadását és megértését ajánlja fel, és arra törekszik, hogy segítsen a kliensnek problémái minél hatékonyabb kezelési módjainak kifejlesztésében.

PSZICHOANALÍZIS

A személyiség pszichoanalitikus elmélete (13. fejezet) szerint az egyénben szemben álló erök müködnek(az id, az ego és a szuperego), melyeknek léte elkerülhetetlenné teszi a belsö konfliktusokat. Ezek a tudatos vagy tudattalan konfliktusok erös hatást gyakorolnak a személyiség fejlödésére és a stressz leküzdésének képességére. Freud úgy vélte, hogy a pszichológiai betegségek általában a gyerekkorból eredö, tudattalan konfliktusok következményei: a tudattalanba elfojtott impulzusok és érzelmek eredményei.

Az id agresszív és szexuális késztetései és az ego, valamint a szuperego által állított korlátok közötti konfliktusokat vélte Freud a késöbbi zavarok döntö tényezöjének. A kisfiú például természetesen ellenséges érzelmeket táplál új kistestvére iránt, aki a korábban kizárólag neki jutó szülöi szeretet egy részét elbitorolja. Ha a szülök nem hajlandók megérteni a kisfiú érzéseit, és súlyos büntetésekben részesítenek minden a csecsemö felé irányuló haragot, a fiúnak le kell tagadnia ezeket az impulzusait, hogy megörizze szülei szeretetét. Ezért a testvér bántalmazásának akaratlan impulzusai (és az ehhez a késztetéshez kapcsolódó érzelmek és emlékek) kizáródnak a tudatból. A testvérvetélkedés e tudattalan érzése a késöbbi kapcsolatokra is befolyással lehet, például intenzív féltékenység vagy a barátokkal és munkatársakkal folytatott versengés formájában. Mivel az eredeti konfliktus elfojtódott, az egyén nincs tudatában ezen érzelmek forrásának.

A pszichoanalízis kulcsgondolata az, hogy a személy pillanatnyi problémái nem oldhatók meg sikeresen a szüleivel és testvéreivel alkotott korai kapcsolatok tudattalan alapjainak alapos megértése nélkül. A pszichoanalízis célja az, hogy a konfliktusokat (elfojtott érzelmeket és motívumokat) a tudatba emelje azért, hogy racionálisan kezelhetökké váljanak.

SZABAD ASSZOCIÁCIÓ ÉS ÁLOMANALÍZIS. A tudattalan konfliktusok visszanyerésének fö analitikus technikája a szabad asszociáció. A klienst arra buzdítják, hogy engedje szabadjára gondolatait és érzéseit, és válogatás nélkül mondjon ki mindent, ami csak eszébe jut. Ezt azonban nem is olyan egyszerü megtenni. Egy beszélgetésben általában koherensek próbálunk maradni, és kizárjuk az irreleváns gondolatokat, így nem kalandozunk túl messzire a témától. Következésképpen legtöbbünk az élete során megtanulja, hogy óvatosnak kell lennünk, és gondolkodnunk kell, mielött beszélünk; a nem oda illönek, idétlennek, szégyenteljesnek tünö átfutó gondolatok kimondatlanok maradnak.

Gyakorlással és az analitikus buzdítására azonban a szabad asszociáció könnyebbé válik. De még azok a személyek is, akik lelkiismeretesen szabadjára engedik gondolataikat, gátolva érzik néha magukat. Amikor a kliens hallgat, hirtelen témát vált, vagy képtelen egy esemény részleteit felidézni, az analitikus értelmezése szerint ellenáll bizonyos gondolatok vagy érzések felidézésének. Freud szerint a blokkolás, vagyis ellenállás a személy érzékeny területein uralkodó tudattalan kontroll következménye, és épp ezek azok a területek, amelyeket az analitikusnak fel kell derítenie.

A szabad asszociációval együtt gyakran alkalmazott technika az álomanalízis. Freud úgy vélte, hogy az álom "a tudattalanhoz vezetö királyi út", mivel a tudattalan vágyakat és félelmeket jelenítheti meg eltorzított alakban. Freud különbséget tett a manifeszt (nyílt, tudatos) és a latens (rejtett, tudattalan) álomtartalmak között (lásd 6. fejezet). Az álom manifeszt tartalmáról beszélgetve és a szabad asszociációk módszerével az analitikus és a kliens megkísérlik az álom tudattalan jelentését feltárni.

INDULATÁTVITEL. A pszichoanalitikus kezelés fontos része a kliens attitüdje analitikusa iránt. Elöbb vagy utóbb a kliensben erös érzelmek fejlödnek ki az analitikus irányában. Néha ez az érzés pozitív és barátságos, néha negatív, ellenséges. Ezek az érzelmek gyakran nem a terápiás ülések történéseivel függnek össze. A kliensnek az a törekvése, hogy a terapeutát érzelmei tárgyává tegye, indulatátvitel néven ismert: a kliens olyan attitüdöket fejez ki az analitikussal szemben, amelyeket más, számára fontos (vagy egykor fontos volt) emberek irányában érez. Freud szerint az átvitel a szülök iránti gyermekkori érzések maradványa, és az attitüdök ilyen átvitelét arra használta, hogy velük megmagyarázza a kliensek nyugtalanságának és szorongásának gyermekkori eredetét. Tanulmányozván a kliensek vele kapcsolatos érzelmeit, az analitikus hozzásegíti a betegét ahhoz, hogy az a mások irányába mutató érzelmeit is jobban megérthesse. A következö kivonat azt mutatja, hogyan használja az analitikus az indulatátvitelt, majd a szabad asszociáció módszerét.

PÁCIENS: Nem értem, miért nem akarja nekem megmondani, ez a lépés volna-e a helyes az én életemben.

ANALITIKUS: Ez már korábban is felmerült. A beleegyezésemet akarja, mielött valamilyen cselekedetbe fog. Úgy tünik, az ön egyik konfliktusa a feleségével, hogy megszerezze beleegyezését ahhoz, amiröl már eldöntötte, hogy véghezviszi, és most ez a konfliktus jelenik meg közöttünk.

PÁCIENS: Lehet. Nekem mindig fontos volt más emberek helyeslése.

ANALITIKUS: Álljunk meg itt néhány percre. Tudna szabadon asszociálni a "mások helyeslésének megszerzése" gondolatra? Hagyja, hogy az asszociációk szabadon jöjjenek - ne eröltesse.

(Woody és Robertson, 1988, 129. o.)

INTERPRETÁCIÓ. Az analitikus az interpretáció segítségével vezeti rá a klienst annak belátására, hogy nehézségei milyen tudattalan konfliktusokban gyökereznek. Az interpretáció egy hipotézis, amely összegzi a kliens viselkedésének valamely szeletét, és magyarázatot kínál annak motívumaira. Az elözö kivonatban az analitikus egy interpretációt kínált fel, amikor összehasonlította a beteg terápiás helyzetben mutatott viselkedését (beleegyezés kérése egy döntéshez) azzal a beleegyezést igénylö viselkedéssel, amely a feleség és a kliens közötti konfliktust okozza. Úgy tünik, a kliens feltételesen elfogadta az interpretációt.

Az interpretáció olyan formát is felvehet, amiben az analitikus felhívja a kliens figyelmét az ellenállására - a szabad asszociáció hirtelen megszakadása, a témaváltás, a megbeszélt idöpont elfelejtése utalhat erre, mivel ezek a viselkedések azt jelezhetik, hogy a kliens megpróbálja elkerülni a kényelmetlen témákat. Az interpretációt ügyesen kell idözíteni; azaz azon a ponton kell bevetni, amikor a tudattalan anyag közel van a tudatosuláshoz, és a páciens felkészült arra, hogy fájdalmas belátásokat is elfogadjon. A felkészületlen páciensnek felkínált interpretáció csak szorongást és védekezést válthat ki.

ÁTDOLGOZÁS. Az analízis elörehaladtával a beteg az átdolgozás hosszú folyamatán megy keresztül. A különbözö helyzetekben megjelenö hasonló konfliktusok elemzésén keresztül a személy megtanul a tagadás helyett szembenézni a valósággal, és érettebb, hatékonyabb módon viselkedni. A konfliktusoknak a terápia során való átdolgozásával a személy elég erössé válik ahhoz, hogy szembenézzen az eredetileg ijesztö konfliktushelyzettel, és hogy szorongás nélkül reagáljon rá. A pszichoanalízis célja a személyiség mély rétegeinek olyan módosítása, amely lehetövé teszi, hogy a kliens a valóság talaján küzdjön meg problémáival.

A pszichoanalízis hosszú, intenzív és költséges folyamat. A kliens és az analitikus általában ötvenperces üléseken találkoznak hetente többször legalább egy évig, de gyakran több éven keresztül is. A pszichoanalízis azoknál a személyeknél a leghatásosabb, akik erösen motiváltak problémáik megoldására, akik könnyen tudják érzéseiket megfogalmazni - és akik megengedhetik maguknak.

PSZICHOANALITIKUS TERÁPIÁK

Freud óta jó néhány, a freudi fogalmakon alapuló pszichoterápiás eljárást fejlesztettek ki. Valamennyi osztja azt az alapfeltevést, hogy a mentális betegségek a tudattalan konfliktusok és szorongások szövedékében gyökereznek, de sok tekintetben különböznek a klasszikus pszichoanalízistöl, és általában pszichoanalitikus pszichoterápiáknak (vagy pszichodinamikus terápiáknak) hívják öket. Mint már a 13. fejezetben megjegyeztük, az egoanalitikusok (például Karen Horney és Heinz Hart­man) az emberi viselkedés irányításában nagyobb szerepet tulajdonítottak a racionális, problémamegoldó egónak, mint a tudattalan szexuális és agresszív drive-oknak. Az ego funkcióinak, különösen az önértékelés és a kompetencia érzésének megerösítésére törekedtek, hogy az egyén konstruktívabban legyen képes kezelni pillanatnyi szorongásait és kapcsolatait. Általános stratégiájuk az volt, hogy a) beláttassák a klienssel, hogyan folytatódik a múlt a jelenben, és b) tudatosítsák a kliensben, mit lehet tenni a jelenben a múlt káros hatásainak elkerülése érdekében.

A pszichoanalízis klasszikus módszerei is megváltoztak: napjaink pszichoanalitikus pszichoterápiája egyre rövidebb és egyre kevésbé intenzív. A terapeuta gyakran elöre meghatározza a terápia hosszát, így a kliens és a terapeuta számára egyaránt korlátozott idö áll rendelkezésre ahhoz, hogy dolgozzanak a problémákon, és hogy bizonyos sikereket érjenek el. Az ülések ritkábbak, általában egy vagy két alkalom egy héten, így a kliensnek az ülések között van ideje arra, hogy végiggondolja, mi is történt az órán, és hogy mindennapos kapcsolatait az analízis fényében vizsgálhassa meg. A gyermekkori élmények teljes rekonstrukciója itt kevésbé fontos, de sok figyelmet szentelnek a személy aktuális problémáinak. A szabad asszociáció helyett a kritikus témák közvetlen megbeszélése a legfontosabb módszer, és a terapeuta viselkedése is egyenesebb lehet, mikor fontos témákat vet fel, ahelyett hogy arra várna, hogy a kliens hozakodjon elö azokkal. Az indulatátvitel továbbra is fontos része a terápiás folyamatnak, de a terapeuta tompítani próbálja az érzések intenzitását.

Mindazonáltal továbbra is központi helyet foglal el az a pszichoanalitikus meggyözödés, hogy a legtöbb emocionális probléma magját tudattalan motívumok vagy szorongások alkotják, és hogy ezek gyógyításában a belátás és az átdolgozás folyamata alapvetö jelentöségü (Auld és Hyman, 1991). Ahogy majd a következö részben látni fogjuk, a viselkedésterapeuták nem értenek egyet ezekkel a nézetekkel.

VISELKEDÉSTERÁPIÁK

A viselkedésterápia terminus számos különbözö - a tanulási és kondicionálási elveken (7. fejezet) alapuló - terápiás módszerre használatos. A viselkedésterapeuták szerint a maladaptív viselkedések (lásd 15. fejezet) a stresszel való megküzdés tanult módjai, és a tanulás kísérleti kutatása során kifejlesztett technikák segítségével ezeket a maladaptív reakciókat megfelelöbbekkel lehet helyettesíteni. Míg a pszichoanalízis a személy régmúlt konfliktusainak a jelen viselkedésre gyakorolt hatásával foglalkozik, addig a viselkedésterápia egyenesen magára a viselkedésre irányul.

A viselkedésterapeuták rámutatnak, hogy bár a belátás elérése igen fontos cél, ez önmagában nem biztosítja a viselkedés megváltozását. Gyakran értjük, hogy egy adott helyzetben miért viselkedünk egy bizonyos módon, de ettöl még nem vagyunk képesek változtatni is ezen a viselkedésen. Aki nagyon félénk, nem mer az iskolában megszólalni, félelmét esetleg vissza tudja vezetni múltbeli eseményekre (apja mindig bírálta a véleményét, valahányszor csak kifejtette; anyja folyton kijavította a nyelvtani hibáit; a középiskolában keveset szerepelt, mivel félt a bátyjával való versengéstöl, aki a vitacsoport vezetöje volt). A szorongás hátterében álló okok megismerése valószínüleg nem könnyíti meg az ilyen ember számára, hogy hozzászóljon az osztályban folyó eszmecserékhez.

A pszichoanalízissel ellentétben - amely a személyiség megváltoztatására tesz kísérletet - a viselkedésterápiák pontosan körülhatárolt célok elérésére törekednek: jól meghatározott szituációkban megjelenö maladaptív viselkedések megváltoztatására. A viselkedésterapeuták a pszi­cho­analitikusokkal ellentétben nagyobb hangsúlyt helyeznek módszereik tudományos érvényességének vizsgálatára is.

A terápia kezdeti szakaszában a viselkedésterapeuták figyelmesen meghallgatják a kliens problémáit. Min is akar pontosan a kliens változtatni? A repüléstöl fél, vagy a nyilvánosság elötti megszólalástól? Túl sokat eszik vagy iszik? Értéktelennek és gyámoltalannak érzi magát? Képtelen a munkájára koncentrálni? Az elsö lépés a probléma világos meghatározása és annak specifikus terápiás célokká tördelése. Ha például a kliens a tehetetlenség általános érzéséröl panaszkodik, a terapeuta megpróbálja rávenni, pontosabban jellemezze ezeket az érzéseket, hogy körülhatárolja azokat a helyzeteket, amelyekben megjelenik, és azokat a viselkedéseket, amelyekhez kötödik. Tehetetlenség - mivel kapcsolatban? Az evéstöl való tartózkodásban? Felszólalni az osztályban vagy társas helyzetekben? A kijelölt feladatok idöbeni elvégzésében? Amint a megváltoztatandó viselkedést meghatározta, a terapeuta az alább tárgyalt eljárásokat alkalmazva kidolgoz egy kezelési programot. Azt a kezelési módot választja, amely segít az egyedi probléma megoldásában.

SZISZTEMATIKUS DESZENZITIZÁCIÓ ÉS SZEMBESÍTÉS. Mind a szisztematikus deszenziti­zá­ció, mind a szembesítés tulajdonképpen egy dekon­dici­onáló eljárás, más szóval ellenkondicionálás (Wolpe, 1958). Ezek az eljárások igen hatékonyak a szorongások és a fóbiák gyógyításában. A kezelés alapja a maladaptív reakciók gyengítése, az azokkal összeegyeztethetetlen vagy ellentétes reakció erösítésével. Például a relaxáció a szorongás ellentéte - elég nehéz lehet egy idöben szorongani és relaxálni is. A szisztematikus deszenzitizáció egyik módszerében a személyt elöször megtanítják relaxálni, majd fokozatosan - képzeletben vagy valóságban - a szorongást keltö helyzetnek teszik ki. A relaxációs tréning során a személy megtanulja izmainak akaratlagos összehúzását és ellazítását a lábfejtöl és a bokától kezdve a testen keresztül egészen az arc és a nyak izmaiig. Megtanulja, milyen érzés, mikor az izmok igazán ellazultak, és hogy hogyan lehet a feszülés különbözö fokozatait egymástól megkülönböztetni. A terapeuták néha gyógyszerek vagy hipnózis segítségével idézik elö a relaxációt olyan személyeknél, akiknél ez más módon nem megy.

A következö lépés a szorongáskeltö helyzetek hie­rarchiájának kialakítása. A szituációkat sorba állítják a csak egészen enyhe szorongást okozótól a legnagyobb félelmet keltöig. A szisztematikus deszenzitizációban ezután a klienst megkérik, hogy relaxáljon, és sorban képzelje el a hierarchia összes helyzetét, a legkevésbé szorongáskeltötöl kezdve. A szembesítésben a személyt ténylegesen kiteszik a szorongáskeltö helyzetnek. A szembesítés hatékonyabb, mint a szorongáskeltö helyzetek puszta elképzelése, de egyes betegeknél a képzelettel kell kezdeni, és csak késöbb lehet áttérni a rettegett helyzetek megtapasztalására.

Nézzünk egy példát. Tegyük fel, hogy a kliens kígyófóbiától szenved. A fóbia olyan erös, hogy az illetö saját házának udvarára is fél kimenni, hátha ott kígyóval találkozna. Szorongáshierarchiája kezdödhet például egy kígyó fényképével egy könyvben. Valahol a lista közepén volna egy kígyó az állatkerti terráriumban. A hierarchia tetején pedig egy nagy kígyó kézbevétele volna. Amikor a kliens megtanult relaxálni, és megalkotta a hierarchiát, a terapeuta végigvezeti azon. A szisztematikus deszenzitizáció eljárásában a beteg csukott szemmel ül egy kényelmes székben, a terapeuta pedig leírja neki a legkevésbé szorongáskeltö helyzetet. Ha ezt izomfeszülés nélkül el tudja magában képzelni, a terapeuta a lista következö tételével folytatja. Ha a helyzet elképzelésekor szorongást él át, a relaxációra összpontosít, és ugyanezzel a jelenettel folytatják a szorongás teljes semlegesítéséig. Az ülések sorozatán keresztül ez a folyamat egész addig folytatódik, amíg az egykor leghevesebb szorongást kiváltó helyzet vizualizálásakor is képes a kliens relaxálni. Ekkor azt mondjuk, hogy a kliens szisztematikusan deszenzitizálódott a szorongást keltö szituá­ciókhoz az ellentétes vagy összeegyeztethetetlen válasz - a relaxáció - felerösítésén keresztül.

A szembesítés eljárásában a kliens a listán szereplö helyzetekkel ténylegesen szembesül a terapeuta irányításával. Mielött például megfogná a kígyót, a terapeuta bemutatná (modellálná), hogy a kígyó megérintése nem félelmetes - azaz maga fogná meg a kígyót magabiztosan, minden szorongás nélkül. Végül a kígyót maga a kliens venné a kezébe, hagyva, hogy az rajta másszon, miközben relaxációval tartja kordában szorongását. Az ilyenfajta szembesítés rendkívül hatékony a fóbiák kezelésében (Bandura, Blanchard és Rifter, 1969).

Lehet, hogy a szembesítéskor lezajló tanulási folyamat nem is ellenkondicionálás, hanem kioltás. A félelemkeltö ingerrel való szembesülés, és annak felfedezése, hogy semmi rossz sem történik, kioltja a kondicionált félelmi választ. A relaxáció szerepe talán csak annyi, hogy bátorítja a személyt a helyzettel való szembenézésre. Valóban, ha a fóbiások rákényszerítik magukat, hogy hosszú ideig a félelmetes szituációban maradjanak (a klausztrofóbiás például a mellékhelyiségben ül órákig, vagy a fertözéstöl félö napokig nem mosakszik), a kezdeti rettegés fokozatosan alábbhagy. Ezt az eljárást, amely a fóbiás egyént a számára legfélelmetesebb szituá­cióba helyezi hosszú idöre a menekülés lehetösége nélkül, elárasztásnak nevezik. Ez az eljárás különösen az agorafóbia (amely néha ellenáll a deszenzitizációnak) és a rögeszmés-kényszeres betegségek kezelésében bizonyult hatékonynak (Emmelkamp és Kuipus, 1979; Steketee és White, 1990).

SZELEKTÍV MEGERŐSÍTÉS. Akár ellenkondicionáláson, akár kioltáson alapszik, a szisztematikus deszenzitizáció és az elárasztás a klasszikus kondicionálás elvein nyugszik. A szelektív megerösítés viszont az operáns kondicionálás (7. fejezet) elveit használja fel, és hatékony módszernek bizonyult a viselkedés módosításában, különösen gyerekek esetén.

Az eljárás szemléltetéseképp vizsgáljuk meg egy harmadik osztályos kislány esetét, aki figyelmetlen volt az iskolában, nem végezte el rendesen a házi feladatát, nem vett részt az osztály munkájában; idejét nagyrészt álmodozással töltötte. Ráadásul társas készségei sem voltak jók, csak néhány barátja volt. A megerösítendö viselkedések közé a következök tartoztak: az iskolai munkára és a tanár utasításaira való odafigyelés, az olvasási házi feladatok elvégzése, az osztályban folyó beszélgetésekben való részvétel. Megerösítésül zsetonként használt babszemeket adtak a kislánynak, amelyeket általa fontosnak tartott privilégiumokká válthatott át: például 3 babért elsö lehetett a sorban; 9 babért tanítás után az iskolában maradhatott a tanárnak segíteni. Mikor a tanár egy megerösítendö viselkedést észlelt, minden esetben egy-egy babszemet helyezett egy bögrébe.

A kezelés elsö három hónapjában a kislány 12 pontos iskolai eredményt ért el, szemben a megerösítéses terápia elötti három hónap 0 pontjával. A terápia utolsó három hónapjában elérte a 36 pontot, és iskolai teljesítménye megegyezett az osztálytársak szintjével. A következö évben végzett követéses vizsgálat szerint iskolai teljesítménye nem romlott. Jelentös javulás állt be társas kapcsolataiban is, és a többi gyerek is jobban elfogadta (Walker, Hedberg, Clement és Wright, 1981). Ez az eredmény gyakori: ha a teljesítmény az élet egyik területén javul, ez gyakran együtt jár más szférák fejlödésével is (Kazdin, 1982).

A kívánatos viselkedések megerösítését az elkerülendök kioltásával is kombinálhatjuk. Példaként vegyük egy kisfiú esetét, akinek az a szokása, hogy kiabálva próbálja anyja figyelmét magára felhívni. Az anyának nem kell figyelnie rá, ha kiabál, de figyelmével kell megerösítenie, ha odamegy hozzá, és normális beszédhangon szólítja meg.

A kívánatos viselkedések megjutalmazásán és a nemkívánatosak figyelmen kívül hagyásán alapuló operáns kondicionálást sikeresen használták számos gyerekkori probléma, például az ágybavizelés, agresszió, dührohamok, bomlasztó iskolai viselkedés, rossz iskolai teljesítmény és a társaktól való visszahúzódás kezelésében. Hasonló eljárásokat visszamaradott felnötteknél és súlyosan zavart mentális betegeknél is alkalmaznak.

A súlyos krónikus betegek megfelelö viselkedésének serkentésére számos elmeosztályon bevezették a zsetonrendszert. A betegek zsetonokat kapnak (amelyeket aztán késöbb élelemre vagy más privilégiumokra, például tv-nézésre lehet beváltani) a rendes öltözködésért, más betegekkel való interakcióikért, a "pszichotikus beszéd" hiányáért, az osztályon való segítésért stb. Ezek a zsetonprogramok a beteg viselkedésének és az osztály müködésének egyaránt hasznára válnak (Paul és Lentz, 1977).

MODELLÁLÁS. A viselkedés megváltoztatásának egy másik hatásos módszere a modellálás, amely a megfigyeléses tanulást használja ki. Mivel az emberi tanulás egyik módja más modellek megfigyelése, más emberek adaptív viselkedésének nyomon követése jobb megküzdési stratégiákra taníthatja a maladaptív válaszokat alkalmazó egyéneket. A szorongás csökkentésében és új készségek kifejlesztésében egyaránt sikeresnek bizonyult egy modell viselkedésének megfigyelése a valóságban vagy videón. A 16.2. ábra egy olyan vizsgálat eredményeit szemlélteti, amelyben a modellálást a fokozatos hozzászoktatással kombinálták a kígyófóbia kezelésében.

A modellálás azért hatékony a félelmek és szorongások leküzdésében, mert a személynek alkalma van megfigyelni valaki mást, aki szorongáskeltö helyzetböl sérülés nélkül kerül ki. A fogorvosnál kellemes látogatást tevö vagy más orvosi beavatkozásokon keresztülesö modellek megfigyelése videón mind gyerekek, mind felnöttek esetében sikeresnek bizonyult az ilyen élményektöl való félelem eloszlatásában (Melamed és Siegel, 1975; Shaw és Thoresen, 1974).

A VISELKEDÉS ISMÉTELGETÉSE. A modellálást gyakran szerepjátszással, vagyis a viselkedés ismételgetésével kombinálják. A terapeuta abban segít a páciensnek, hogy adaptívabb viselkedésformákat gyakorolhasson be. A következö szemelvényben a terapeuta egy fiatalembernek segít, aki fél randevút kérni lányoktól. A fiatalember - szerepe szerint - telefonon beszélget egy lánnyal, és búcsúzáskor randevút kér töle

KLIENS: Ööö, nem is tudom, akarnál-e szombat este menni valahova, vagy miegymás.

TERAPEUTA: Jó, kezdetnek nem rossz. Tudnád más módon is mondani, hogy egy kicsit magabiztosabban hangozzék? Mondjuk: "Egy jó koncert lesz szombat este, amire nagyon szívesen magammal vinnélek, ha el tudnál jönni."

KLIENS: Nagyszerü!

TERAPEUTA: Próbáld meg.

KLIENS: Ööö, két jegyem van a szombat esti koncertre. Ha nincs mit csinálnod, velem jöhetnél.

TERAPEUTA: Sokkal jobb. Próbáld meg még egyszer, de most hangsúlyozd, hogy nagyon szeretnéd, ha veled menne.

KLIENS: Két jegyem van a szombat esti koncertre. Nagyszerü lenne, ha velem tudnál jönni, már ha nincs más dolgod.

TERAPEUTA: Kiváló! Gyakorold még el néhányszor, és aztán már tárcsázhatsz is.

Ez a példa azt szemlélteti, hogyan használható a viselkedés ismételgetése asszertivitástréning céljára. Ahogy a fenti fiatalember is, sokan azért szoronganak társas helyzetekben, mert nem tudják, hogyan állhatnak ki igazuk mellett, vagy hogyan mondjanak nemet, amikor mások ki akarják öket használni. Az asszertív (önérvényesítö) reakciók gyakorlásával (elöször a terapeutával való szerepjátszáson keresztül, majd valódi élethelyzetekben is) nemcsak szorongása csökken, de a személy hatékonyabb megküzdési stratégiákat is ki tud fejleszteni. A terapeuta elöször meghatározza azokat a helyzeteket, amelyekben a személy passzívan szokott viselkedni, majd együtt dolgoznak a hatásos asszertív reakciók kigondolásán és gyakorlásán. A terápiás ülések során például a következö szituációkat dolgozzák fel:

. Valaki eléd áll a sorban.

. A barátod olyasvalamire kér, amit nem akarsz megtenni.

. Fönököd igazságtalanul kritizál.

. Hibás árut viszel vissza a boltba.

. A moziban zavarnak a mögötted ülö beszélgetök.

. Elégedetlen vagy a szerelö munkájával, aki a kocsidat javította.

A legtöbb ember nem szereti ezeket a szituációkat, de néhányan annyira szoronganak saját érdekeik védelmétöl, hogy inkább hallgatnak, de közben a harag és elégedetlenség munkál bennük. Az önérvényesítö tréningben a kliens a fentiekhez hasonló szituációkban gyakorolja a hatásos reakciókat a terapeutával, majd fokozatosan az életben is kipróbálja azokat. A terapeuta arra tanítja meg a személyt, hogy miképp fejezze ki szükségleteit egyenesen és eröteljesen, de ellenségesség és mások megfélemlítése nélkül.

ÖNSZABÁLYOZÁS. Mivel a terapeuta és a kliens egy héten egynél többször nemigen találkozik, a kliensnek meg kell tanulnia viselkedését szabályozni, ellenörzése alatt tartani, hogy a javulás a terápiás órákon kívül is folytatódjon. Továbbá, ha az emberek úgy érzik, hogy maguknak köszönhetik a javulást, nagyobb valószínüséggel fogják fenn is tartani ezt az elönyös változást. Az önszabályozás a saját viselkedés megfigyelését és különféle technikák használatát (önmegerösítés, önbüntetés, az ingerfeltételek szabályozása, összeegyeztethetetlen válaszminták kidolgozása) igényli, melyek célja a mal­adap­tív viselkedés megváltoztatása. Mikor a személy saját viselkedését figyeli, pontos "feljegyzéseket" készít a maladaptív viselkedést kiváltó helyzetekröl és az azokkal összeegyeztethetetlen viselkedésekröl. Az alkoholista beteg például azokat a helyzeteket figyeli meg, amelyekben a legnagyobb késztetést érzi az ivásra, és megpróbál uralkodni ezek felett, vagy olyan reakciókat talál ki, amelyek összeegyeztethetetlenek az ivással. Ha egy férfi nehéznek érzi, hogy ne csatlakozzon kollégái déli koktéljához, elhatározhatja, hogy saját íróasztalánál eszik, így elkerülheti a veszélyes helyzetet. Ha kísértést érez, hogy otthon egy pohár ital mellett lazítson egy kicsit, ehelyett a feszültség levezetésének más eszközeit választhatja, például lejátszik egy teniszpartit, vagy kocog egy kicsit a háztömb körül. Ezek a foglalatosságok mind összeegyeztethetetlenek az ivással.

Az önmegerösítés önmagunk megjutalmazása azonnal a cél elérése után; a jutalom lehet dicséret, a kedvenc tv-müsor megnézése, egy jó barát felhívása vagy a kedvenc étel elfogyasztása. Önbüntetésként a cél elvétéséhez kellemetlen következményeket (nem nézhetjük meg a kedvenc tv-müsort) vagy nem kedvelt feladatok elvégzését (például kitakarítani a szobát) rendelhetünk. Attól függöen, hogy a személy milyen viselkedését szeretné megváltoztatni, az önmegerösítésnek, az önbüntetésnek és az ingerek, valamint a válaszok szabályozásának változatos kombinációit lehet alkalmazni. A 16.1. táblázat az evés önszabályozásának egy programját vázolja fel.

KOGNITÍV VISELKEDÉSTERÁPIÁK

Az eddig tárgyalt viselkedésterápiák a viselkedés közvetlen megváltoztatására törekedtek úgy, hogy a kliens véleményének és gondolkodásának kevés figyelmet szenteltek. A viselkedésterapeuták kezdetben nem számoltak a kogníció fontosságával, a szigorú inger-válasz megközelítést helyezték elötérbe. A hiedelmek és attitüdök figyelembevételét a tudománytalan introspekció visszatérésének tekintették, amit már Watson a század elején elvetett (lásd 1. fejezet). Az utóbbi években azonban a viselkedésterapeuták egyre nagyobb figyelmet szentelnek annak a szerepnek, amit kognitív tényezök - gondolatok, elvárások, az események egyéni értelmezése - játszanak a viselkedés meghatározásában, és ezért kognitív elemeket is beépítenek terápiás módszereikbe (Bandura, 1986).

A kognitív viselkedésterápia kifejezés olyan kezelési módszereket takar, amelyek viselkedésmódosítási technikákat alkalmaznak, de a maladaptív hiedelmek megváltoztatását is megkísérlik. A terapeuta élményeik hatékonyabb értelmezésére tanítja klienseit, és ezzel segít abban, hogy uralkodjanak a zavaró emocio­nális reakciókon (szorongás, depresszió). A depressziós betegek például - amint ezt Beck kognitív depresszióelméleténél megjegyeztük (15. fejezet) - hajlamosak az eseményeket negatív oldalról és önkritikusan értékelni. A siker helyett inkább kudarcra számítanak, viselkedésük értékelésében hibáikat felnagyítják, sikereiket pedig lekicsinyítik. A depresszió kezelésekor a kognitív viselkedésterapeuta megpróbál segíteni a betegnek, hogy észrevegye a torzításokat saját gondolkodásában, és abban a valósággal inkább összhangban álló változásokat hozzon létre. A következö párbeszéd azt szemlélteti, hogy a terapeuta jól irányított kérdéseivel hogyan tudatosítja a kliensben, hogy hiedelmei milyen távol állnak a valóságtól.

TERAPEUTA: Miért akar véget vetni az életének?

KLIENS: Raymond nélkül én semmi vagyok... Nélküle nem lehetek boldog... De nem tudom megmenteni a házasságunkat.

TERAPEUTA: Milyen volt a házasságuk?

KLIENS: A kezdetektöl egy szörnyüség... Raymond mindig hütlenkedett... Szinte alig láttam öt az elmúlt öt évben.

TERAPEUTA: Azt mondta, Raymond nélkül nem lehet boldog... Vele boldog?

KLIENS: Nem, mindig csak veszekszünk, és csak még rosszabbul érzem magam.

TERAPEUTA: Azt mondta, Raymond nélkül senkinek érzi magát. Mielött megismerkedtek, akkor is senkinek érezte magát?

KLIENS: Nem, úgy éreztem, vagyok valaki.

TERAPEUTA: Ha a megismerkedésük elött valaki volt, miért van most örá szüksége, hogy valaki legyen ismét?

KLIENS: (zavartan) Hmmm...

TERAPEUTA: Ha megszabadulna a házasságától, mit gondol, érdeklödnének maga iránt a férfiak, tudván, hogy ön szabad?

KLIENS: Azt gondolom, igen.

TERAPEUTA: Lehetséges, hogy találjon egy Raymondnál stabilabb partnert?

KLIENS: Nem tudom... Azt hiszem, lehetséges...

TERAPEUTA: Akkor tulajdonképpen mit veszít, ha elválik?

KLIENS: Nem tudom.

TERAPEUTA: Lehetséges, hogy jobban fogja érezni magát, ha elválik?

KLIENS: Erre nincs garancia.

TERAPEUTA: Az ön házassága egy igazi házasság?

KLIENS: Azt hiszem, nem.

TERAPEUTA: Ha ez a házasság valójában már nem is létezik, akkor mit veszítene, ha tényleg elhatározná, hogy elválik?

KLIENS: (Hosszú szünet.) Semmit, azt hiszem.

(Beck, 1976, 280-281. o.)

A terápia viselkedéses komponense akkor kezd müködni, amikor a terapeuta arra buzdítja a klienst, hogy helyzetét próbálja meg egy kicsit más fényben látni, és vizsgálja meg ennek a váltásnak a következményeit is. A fenti párbeszédben szereplö asszonyt például felkérik arra, hogy rendszeres idöközönként jegyezze fel, milyen a hangulata, és figyelje meg, hogy depressziója és önértékelése hogyan függ attól, hogy éppen mit csinál. Ha az asszony úgy találja, hogy férjével való interakciói után rosszabbul érzi magát, mint amikor egyedül van vagy mással, ez az információ kikezdi majd azt a hiedelmét, hogy ö "csak Raymonddal lehet boldog".

Az agorafóbia elleni kognitív terápiás program például tartalmazhat szembesítést (kezdetben képzeletben, majd a valóságban is egyre távolabb merészkedni otthonról), valamint pozitív gondolkodási tréninget is. A terapeuta megtanítja a kliensnek, hogy az önbüntetö belsö beszédet ("olyan ideges vagyok; tudom, elájulok, amint elhagyom a házat") hogyan helyettesítse pozitív öninstrukciókkal ("nyugalom; nem vagyok egyedül; ha ki is tör rajtam a pánik, lesz, aki segítsen"). A 16.2. táblázat a depresszió egy olyan kezelési programját ismerteti, amely viselkedésmódosítást és attitüdváltoztatást is tartalmaz.

A kognitív viselkedésterapeuták egyetértenek abban, hogy a tartós viselkedésváltozás elérése érdekében a személy vélekedéseinek és hiedelmeinek megváltoztatása is fontos. Legtöbbük szerint azonban a kognitív folyamatokra a viselkedéses eljárások jobban hatnak, mint a pusztán verbális utasítások. A nyilvános beszédtöl való szorongás leküzdése érdekében például hasznos lehet így, pozitívan gondolkodni: "Tudom jól az anyagot. Biztos vagyok benne, hogy képes vagyok gondolataimat hatásosan elöadni." "A téma érdekes, és a többiek élvezni fogják, amit elmondok." De ha sikeresen elmondja az anyagot egy szobatárs, majd késöbb egy baráti csoport elött is, az valószínüleg még inkább csökkenti a szorongást. A sikeres teljesítmény növeli kompetenciaérzésünket. Söt Bandura szerint minden hatásos terápiás eljárás a hozzáértés és a hatékonyság érzését adja meg a kliensnek. Figyeljünk meg másokat, nekik hogyan sikerül valamit megcsinálni, gyözzük meg magunkat, hogy mi is meg tudjuk oldani azt a nehéz helyzetet, döntsünk úgy, hogy nyugodtak vagyunk, urai a helyzetnek; ezek mind a hatékonyság átéléséhez vezetnek. Azonban a kompetenciaérzés leg­eröteljesebben a valódi teljesítményböl ered, a személyes képesség megtapasztalásából. Tömören: a terápia szempontjából semmi sem olyan sikeres, mint maga a siker (Bandura, 1995).

HUMANISZTIKUS TERÁPIÁK

A humanisztikus terápiák a személyiség 13. fejezetben tárgyalt fenomenológiai megközelítésén alapulnak. Bár sokféle humanisztikus terápia létezik, mindegyik az egyén fejlödés és önmegvalósítás iránti természetes törekvését hangsúlyozza. Pszichológiai betegségek akkor jönnek létre, amikor az ember lehetöségeinek kiteljesítését a körülmények vagy más emberek (szülök, tanárok, házastárs) gátolják, akik a személy fejlödését az általuk elfogadhatónak tartott mederbe kívánják terelni. Ilyen esetekben az ember elkezdi valódi érzéseit tagadni. A személy saját egyediségének átélése szükül, és fejlödési potenciálja csökken. A humanisztikus terápiák abban igyekszenek segíteni az embereknek, hogy megismerjék valódi önmagukat, és hogy szabadon válasszák meg életüket és viselkedésüket ahelyett, hogy hagynák, hogy a külsö események irányítsák öket. A humanisztikus terápia célja, hogy hozzásegítse az embereket, hogy minél inkább olyan emberré váljanak, amilyenné képesek válni.

A pszichoanalitikushoz hasonlóan a humanisztikus terapeuta is megkísérli a személy motívumainak és érzelmeinek tudatosságát megemelni. De a hangsúly nem a múlton van, hanem azon, amit az ember itt és most él át. A humanisztikus terapeuta nem értelmezi (interpretálja) a kliens viselkedését (ahogy az analitikus), nem is próbálja meg módosítani (ahogy a viselkedésterapeuta), mivel ezek a beavatkozások a terapeuta saját nézeteit eröltetnék a páciensre. A humanisztikus terapeuta célja, hogy az egyén saját gondolatainak és érzelmeinek megértését serkentse, és hogy segítse az egyént saját megoldásának megtalálásában. Ez a megközelítés világosabbá válik, ha közelebbröl szemügyre vesszük az egyik humanisztikus terápiát, a kliensközpontú terápiát.

A Carl Rogers által az 1940-es évek végén kidolgozott kliensközpontú terápia azon az alapfeltevésen nyugszik, mely szerint a kliens önmaga legjobb ismeröje, és az ember (általában) képes saját problémái megoldására. A terapeuta feladata itt az, hogy segítse ezt a folyamatot. Nem tesz fel vájkáló kérdéseket, nem értelmez, nem ajánl cselekvési módokat. Annyira nem, hogy Ro­gers jobban szerette a "terapeuta" helyett a "facilitátor" (serkentö) elnevezést használni, és az embereket, akikkel dolgozott, kliensnek nevezte páciens helyett, mert az érzelmi problémákat nem tekintette semmilyen gyógyítandó betegség jeleinek.

A terapeuta azzal segíti a klienst afelé, hogy jobban megérthesse önmagát, hogy megismétli azt, amit a kliens maga mondott érzelmeiröl és szükségleteiröl. Ezzel ahhoz segíti a klienst, hogy az pontosíthassa saját érzéseit.

Rogers szerint a terapeuta legfontosabb tulajdonságai az empátia, a melegség és az öszinteség. Az empátia képessége a kliens által kifejezni vágyott érzelmek megértése és egyben ennek a megértésnek a kommunikálása a kliens felé. A terapeutának a kliens referenciakeretét kell használnia, arra kell törekednie, hogy a kliens szemével lássa a problémákat. Melegségen Rogers a kliens mély elfogadását érti, elfogadását épp olyannak, amilyen; beleértve ebbe azt a meggyözödést is, hogy a kliens rendelkezik a problémái megoldásához szükséges eröforrásokkal. Az öszinte terapeuta nyitott és becsületes, nem játszik szerepet, nem a szakember beszél belöle. Az emberek vonakodnak egy hamisnak érzett ember elött kitárulkozni. Rogers szerint az ezekkel a tulajdonságokkal bíró terapeuta serkenti a kliens fejlödését és önmegismerését (Rogers, 1970; Truax és Mitchell, 1971).

Rogers és munkatársai a terápiás folyamat empirikus elemzéséhez való ragaszkodásukkal sokat tettek a pszichoterápiás kutatásért. Ők kezdeményezték például a terápiás ülések magnós rögzítését további elemzések céljára. Azonban a kliensközpontú terápiának is vannak korlátai. A pszichoanalízishez hasonlóan olyan embereknek való, akik szeretnek beszélni, és problémáik megbeszélésére is motiváltak. Azok számára, akik nem önként kérnek segítséget, akik súlyosan zavartak, és nem képesek elmondani érzéseiket, közvetlenebb módszerek szükségesek. Ráadásul, ha a terápia hatékonyságának egyetlen mércéjeként a kliens beszámolóját tekinti, a humanisztikus hozzáállás figyelmen kívül hagyja a terápiás ülésen kívüli viselkedést. Akik bizonytalanok és hatástalanok interperszonális kapcsolataikban, gyakran épp viselkedésük megváltoztatásához igénylik a segítséget.

EKLEKTIKUS MEGKÖZELÍTÉSEK

A már tárgyalt pszichoterápiákon kívül még sok további is létezik. A 16.3. táblázatban néhány egyéb pszichoterápiás megközelítést sorolunk fel. A pszicho­tera­peuták többsége nem ragaszkodik egyetlen módszerhez, hanem eklektikus megközelítést alkalmaz; azok közül a technikák közül válogat, amelyeket a legalkalmasabbnak vél az adott kliens számára. Az eklektikus pszicho­tera­peuták is vonzódhatnak egy jól meghatározott elméleti irányzathoz (például inkább pszichoanalitikus, mint behaviorista), de félre tudják tenni az irányzat kevéssé kielégítö fogalmait, és szabadon választanak más iskolák technikái közül. Emellett sok pszichoterapeuta gyógyszeres kezeléseket is alkalmaz a pszichoterápián kívül a súlyosabb esetek kezelésében. (A nem orvosi végzettségü pszichoterapeuták pszichiáterekkel müködnek együtt, és a gyógyszereket ez utóbbiak rendelik a betegeknek.)

Ha például egy erösen szorongó személlyel dolgozik az eklektikus pszichoterapeuta, elöször a szorongásszint csökkentése érdekében nyugtatókat ír fel, és relaxációs tréninget alkalmaz. (A legtöbb pszichoanalitikus terapeuta nem alkalmazná ezt a módszert, mivel szerintük épp a szorongás motiválja a pácienst konfliktusai megismerésére.) Hogy segítsen a problémák eredetét megérteni, az eklektikus terapeuta is érinti a beteg élettörténetének bizonyos részleteit, de szükségtelennek érezheti a gyermekkori élmények pszichoanalitikus mélységü értelmezését. (Ez alól kivételt képez a kliensközpontú terapeuta, aki egyáltalán nem foglalkozik a múlttal.) A terapeuta használhat oktatási módszereket is, például információkat adhat a szexualitásról és a szaporodásról, hogy enyhítse a serdülö fiú szorongását, aki szexuális késztetései miatt büntudatot érez. Vagy elmagyarázhatja a vegetatív idegrendszer müködését, hogy megnyugtasson egy szorongó nöt afelöl, hogy az olyan tünetek, mint a heves szívdobogás és a kézremegés, nem feltétlenül valamely testi betegség tünetei.

Felismervén, hogy egyetlen terápiás megközelítés gyakran nem képes a probléma minden oldalával foglalkozni, egyre több terapeuta specializálódik egyes problémákra. Néhány klinikus például a szexuális zavarok problémáira specializálódott. Megtanulnak minden megtanulhatót az orgazmushoz vezetö fiziológiai folyamatokról, a drogok (alkohol, nyugtatók és egyéb gyógyszerek) szexuális teljesítményre gyakorolt hatásairól és arról, hogy hogyan járulnak hozzá a szexuális zavarokhoz az olyan tényezök, mint a szorongás, a szexuális traumák és a partnerek közötti hiányos kommunikáció. Amikor a szexológus mindent megismert a normális és rendellenes szexualitásban szerepet játszó változókról, megvizsgálja, milyen terápiás technikák alkalmazhatók az egyes problémák kezelésében. Bár a szexuálterapeuták bármelyik itt tárgyalt megközelítést igénybe vehetik, a szexuá­lis zavarok kezelésében leggyakrabban a biológiai és kognitív viselkedéses módszereket alkalmazzák.

Más terapeuták a szorongásra, a depresszióra, az alkoholizmusra és a házassági problémákra szakosodnak. Vannak, akik bizonyos korcsoportokra koncentrálnak, és a gyerekek, a serdülök vagy az idösek problémáit ismerik meg részleteiben. Speciális területükön belül a terapeuták általában eklektikus, integratív megközelítést alkalmaznak.

CSOPORT- ÉS CSALÁDTERÁPIÁK

Sok érzelmi probléma a személynek más emberekkel való kapcsolatából fakad; ilyen az izoláció érzése, a visszautasítás, a magány és az értelmes kapcsolatok kialakítására való képtelenség. Habár a terapeuta a problémák feldolgozásában segíthet, a végsö próba mégis az, hogyan képes a kliens a terápiában tanult attitüdöket és reakciókat a mindennapi élet kapcsolataiban alkalmazni. A csoportterápia azt teszi lehetövé, hogy a kliens mások jelenlétében dolgozza fel problémáit, hogy megfigyelhesse, mások hogyan reagálnak a viselkedésére, és azt, hogy ha a régiek sikertelennek bizonyulnának, megpróbáljon új válaszmintákat kidolgozni.

Különbözö orientációjú terapeuták (pszichoanalitikus, humanisztikus, kognitív viselkedéses) alakították át technikájukat a csoportterápiák számára. A csoportterápiát sokféle helyzetben használják: kórházi osztályokon, ambuláns pszichiátriai rendelöben, zavart gyerekek szüleivel, javító-nevelö intézetek tizenéveseivel, hogy csak néhányat soroljunk fel közülük. A csoport kisszámú (6-12) olyan egyénböl áll, akiknek hasonló problémáik vannak. A terapeuta általában a háttérben marad, és csak hagyja, hogy a csoporttagok megosszák egymással élményeiket, értékeljék egymás viselkedését, és beszéljenek saját vagy más csoporttagok problémáiról. Vannak azonban olyan csoportok is, ahol a terapeuta igencsak aktív. A csoportos deszenzitizációs üléseken például a hasonló fóbiákban (félelem a repüléstöl, szorongás a teszttöl) szenvedö embereket együtt vezetik végig a deszen­zi­ti­zációs hierarchián. A társas készségeket fejlesztö kezelésekben a terapeuta összegyüjtheti a szégyenlös és félénk egyéneket a szerepjátszásos jelenetekhez. A csoportterápiának az egyénivel szemben számos elönye van. Idöt takarít meg, hiszen egy terapeuta egy idöben több embernek is tud segíteni. Hasonló, esetleg még súlyosabb problémával küzdö emberek megfigyelésével a személy nyugalmat és támogatást nyerhet. A személy abból is tanul, ha megfigyeli, mások hogyan viselkednek, valamint hogy saját attitüdjeit és reakcióit nemcsak a terapeutával, de más emberekkel való interakciókban is megvizsgálhatja. A csoportok különösképp az új társas készségek modellálás útján való elsajátításában és annak csoporton belüli gyakorlásában hatékonyak.

A legtöbb csoportot képzett terapeuta vezeti. Egyre növekszik azonban a különbözö önsegítö csoportok száma, amelyeket hivatásos terapeuta nélkül szerveznek. Az önsegítö csoportok emberek önkéntes szervezetei, akik rendszeresen találkoznak, hogy információkat cseréljenek, és hogy támogassák egymást közös problémáik megoldásában. Az önsegítö csoportok közül a legismertebb a Névtelen Alkoholisták csoportja. Egy másik a gyógyult elmebetegek csoportja, a Gyógyulás. Megint más csoportok a különféle stresszel terhelt helyzetek - gyász, válás, gyermek egyedül nevelése - megoldásában segítenek.

HÁZASSÁGI ÉS CSALÁDTERÁPIA. A házasság és a családi élet intim környezetében felerösödhetnek az érzelmek kifejezésével, mások igényeinek kielégítésével, a mások kívánalmaira való megfelelö reagálással kapcsolatos problémák. Mivel ezek a problémák egynél több klienst érintenek és interperszonális kapcsolatokra vonatkoznak, a házassági terápia és a családterápia a csoportterápiák specializált változatainak tekinthetö.

A válások arányának magas száma, a kapcsolataikban nehézségekkel küzdö és segítséget keresö sok házaspár a házasságterápiát egyre fejlödö területté tette. A házasság problémáinak megoldásában a vizsgálatok eredményei szerint sokkal hatékonyabb a partnerek közös terápiája, mint az egyik házastárs egyéni terápiája (Gurman és Kniskern, 1981).

A párterápiának sok megközelítése létezik, de legtöbbjük a partnerek érzéseinek kifejezésében, egymás szükségleteinek fokozottabb megértésében, az erre való fokozott érzékenységben és a konfliktusok hatékonyabb kezelésében ajánl fel segítséget. Sok fiatal lép úgy házasságra, hogy egymástól igen eltérö és gyakran egyben irreális elvárásaik vannak a férj, illetve a feleség szerepét illetöen, ez pedig elpusztíthatja kapcsolatukat. A terapeuta segítségével tisztázhatják elvárásaikat, és egy mindkettejük számára elfogadható kompromisszumot dolgozhatnak ki. A pár megegyezése gyakran viselkedés-központú; rögzítik, mi az a viselkedésváltozás, amit a kielégítöbb kapcsolat reményében a házasfeleknek el kell érniük, és meghatározzák a változást biztosító jutalmakat és büntetéseket.

A családterápia átfedi a párterápiát, de eredete attól eltérö. Abból a felfedezésböl fejlödött ki ez a terápiás eljárás, hogy azok a személyek, akik a családtól távol, gyakran intézeti-kórházi elhelyezésü egyéni terápiában szép javulást értek el, gyakran visszaesnek, amikor hazakerülnek. Nyilvánvalóvá vált, hogy ezek az emberek egy zavart családi rendszerböl jönnek, és ezt a rendszert is meg kell változtatnunk, ha a személy gyógyulását szeretnénk elérni. A családterápia kiindulópontja az, hogy az "azonosított beteg" tünete elsösorban annak jele, hogy valami baj van a családban, hogy a család mint rendszer nem müködik rendesen. A probléma a családtagok közti szegényes kommunikációban vagy néhány családtagnak a többieket kizáró szövetségében gyökerezhet. Vegyük például az anyát, akinek férjével rossz a kapcsolata, és minden figyelmét fiának szenteli. Ennek eredményeképp a férj és a leánygyermek elhanyagolva érzik magukat, és a fiú anyja fojtogató szeretetétöl és apja-húga haragjától elkeseredve rosszul viselkedik az iskolában. Habár a kezelést a fiú iskolai nehézségei miatt kérték, világos, hogy ez csak egy jele volt az alapvetöbb családi problémának.

A családterápia során az egész család rendszeresen találkozik egy vagy két terapeutával (általában egy növel és egy férfival). A családtagok közti interakció megfigyelése után a terapeuta segítségével a családtagok tudatosítják, ki hogyan kapcsolódik a másikhoz, és hogy az ö viselkedése hogyan járul hozzá a család problémájához. Gyakran videofelvételek visszajátszásával mutatják meg a családtagoknak, hogy milyenek az interakció­ik. Máskor a terapeuta otthonában keresi fel a családot, és a konfliktusokat, veszekedéseket az eredeti környezetben figyeli meg. Gyakran nyilvánvalóvá válik, hogy a problémás viselkedést a családtagok reakciói éppen hogy megerösítik. Egy kisgyerek dühkitöréseit vagy egy tizenéves evési problémáit például az általuk a szülökböl kiváltott figyelem akaratlanul is megerösíti. A terapeuta megtaníthatja a szülöket, hogy saját viselkedésüket és a gyermekét megfigyelve ismerjék fel, hogy az ö viselkedésük hogyan erösíti meg a problémás viselkedést, és hogyan változtathatják meg ezeket az egybeeséseket.

A családterápia egyik fontos alkalmazása az, amikor szkizofréniás betegek családtagjait arra tanítják meg, hogy miként kommunikálhatnak pozitívabban és világosabban egymással (Goldstein, 1987). Az olyan családokban élö szkizofréniások, ahol a konfliktusok és az ellenségesség bántó mértékben nyilvánul meg, és ahol a családtagok túlságosan beleszólnak egymás életébe, gyakrabban visszaesnek a betegségbe, mint a konfliktusokat nyugodtabb hangnemben feldolgozó és az egymás függetlenségét jobban tiszteletben tartó családokban élö szkizofréniások. Azok a programok, amelyekben a családtagok negatív érzelemkifejezési és pozitív interakciós készségét fejlesztik, csökkenthetik a szkizofréniában szenvedö betegek visszaesési gyakoriságát.

A pszichoterápia hatékonysága

Mennyire hatékony a pszichoterápia? Melyek a legjobb módszerek? Ezekre a kérdésekre nem könnyü felelni. A pszichoterápia hatékonyságának kutatását több lényeges probléma is gátolja. Hogyan dönthetjük el, hogy valakinek javult-e az állapota? A javulás milyen mérését tekinthetjük érvényesnek? Honnan tudhatjuk, hogy mi okozta a változást?

A PSZICHOTERÁPIA ÉRTÉKELÉSE

A pszichoterápia hatékonyságának értékelése azért nehéz feladat, mert igen sok változót kell figyelembe vennünk. A pszichés problémákkal küzdö emberek nagy részének állapota minden szakmai segítség nélkül is javulhat. Ezt a jelenséget - az orvostudományból kölcsönzött terminussal - spontán remissziónak nevezik. Sok testi betegségnek jól meghatározott lefolyása van, és ha nem lép fel komplikáció, a beteg minden különösebb kezelés nélkül is meggyógyul. Azonban a "spontán" szó nem teljesen megfelelö a pszichológiai természetü betegségek esetében, mikor szakszerü segítség nélkül jelentkezik a gyógyulás. Vannak olyan mentális megbetegedések, amelyek a közönséges megfázáshoz hasonlóan valóban önmaguktól, pusztán az idö múlásával javulnak. Ez különösen igaz a depresszióra. De a kezelés nélküli javulás a legtöbb esetben nem spontán, hanem valódi külsö események következménye, például változás áll be a személy élethelyzetében, vagy egy másik személy segít a betegnek.

Sok érzelmi problémákkal küzdö ember, aki nem kér szakszerü ellátást, más, nem szakképzett emberek, például barátok, tanárok, lelkészek segítségével is meggyógyulhat. Ezeket a gyógyulásokat nem tekinthetjük spontánnak, de mivel nem pszichoterápia hatására következtek be, mégis a spontán remisszió körébe sorolódnak. Ennek mértéke az érintett betegségtöl függöen 30-tól 60 százalékig terjed (Bergin és Lambert, 1978). Ezért a pszichoterápiák értékelésekor a kezelt csoportot mindig egy nem kezelt kontrollcsoporttal hasonlítjuk össze, hogy figyelembe vegyük azokat is, akik pszichoterápia nélkül is javulást érnének el. Egy pszichoterápiát akkor nevezünk hatékonynak, ha ugyanannyi idö alatt a terápiában részt vevö kliens javulása meghaladja a terápiában nem részesültekét. A vizsgálat kezdetén a várakozólistán lévö személyekböl álló kontrollcsoport tagjaival felvett interjúkból megállapítják az alapadatokat, de ezek a személyek a vizsgálat befejezödéséig terápiás kezelésben nem részesülnek. Sajnos minél hosszabb egy vizsgálat, annál nehezebb egy személyt a várakozólistán tartani, az idö pedig, föleg a belátásos terápiáknál, a javulás fontos tényezöje.

A pszichoterápiák értékelésében a másik fö probléma az eredmény mérése. Hogyan dönthetjük el, hogy egy személynek segített-e a terápia? Nem bízhatunk mindig a személy önértékelésében. Néhányan csak azért számolnak be jobbulásról, hogy örömet okozzanak a terapeutának, vagy hogy önmaguk elött bizonyítsák, hogy nem költötték hiábavalóan a pénzüket. Azt sem tekinthetjük objektív kritériumnak, ha a terapeuta minösíti "sikeresnek" a kezelést. A terapeutának érdekében áll a kliens állapotát jobbnak nyilvánítani. Néha azonban a terapeu­ta által a terápiás ülések során megfigyelt változások a valódi életben nem jelennek meg. Így a javulás értékelésének legalább három független változót kell tartalmaznia: a kliens, valamint a terapeuta és egy harmadik, a kezelésbe be nem vont személy (barát, családtag, független orvos) értékelését a fejlödésröl.

Mindezen problémák ellenére a kutatók sok pszichoterápia-értékelö vizsgálatot folytatnak. Az egyes vizsgálatok ismertetése helyett tekintsünk át egy tanulmányt, amely arra kereste a választ, hogy a pszichoterápiának egyáltalán van-e haszna. A kutatók 475 olyan vizsgálatot tekintettek át, amelyek mindegyike összehasonlít legalább egy terápiás csoportot egy kontrollcsoporttal. Bonyolult statisztikai eljárás segítségével minden egyes esetben meghatározták a terápiás hatás erösségét a kezelt és a kontrollcsoport átlageredményeinek összehasonlításával (az önértékeléssel, a szorongással, az iskolai vagy munkahelyi eredmények segítségével mérve). Megállapították, hogy a kezelt személyek jobb állapotban voltak, mint a kezelésben nem részesültek. Az átlagos kezelésben részesült páciens nagyobb mértékü javulást mutatott, mint a kontrollcsoport 80 százaléka (Smith, Glass és Miller, 1980).

Egy késöbbi, más mintát elemzö tanulmány hasonló eredményre vezetett (Shapiro és Shapiro, 1982). Amikor a terápiás ülések függvényében tekintjük a javulási arányt (16.3. ábra), világos, hogy a kezelt csoportok változásának mértéke felette van annak, mint ami a spontán remisszióból becsülhetö. A betegek 50 százaléka mérhetö javulást mutat nyolc terápiás ülés után, és 75 százalékuk javul a hat hónapos, heti egy ülésböl álló pszichoterápia alatt.

A PSZICHOTERÁPIÁK ÖSSZEHASONLÍTÁSA

Pszichoterápiás kezelés mellett tehát a javulás nagyobb mértékü, mint a nélkül, de vajon egyformán hatékonyak-e a különbözö pszichoterápiás eljárások? Számos tanulmány elemezte azoknak a kutatásoknak az eredményét, amelyekben különbözö pszichoterápiákat hasonlítottak össze (például Bergin és Lambert, 1978; Rachman és Wilson, 1980; Smith, Glass és Miller, 1980). Legtöbbjük következtetése az, hogy nagyon kicsi a különbség a különbözö terápiák hatékonysága között. Hogyan lehetséges, hogy a különféle módszerekkel dolgozó terápiák ennyire hasonló eredményre vezetnek? Sok lehetséges magyarázat felmerült (lásd Stiles, Shapiro és Elliott, 1986). Itt csak kettöt említünk.

Lehetséges, hogy bizonyos terápiák csak bizonyos problémáknál hatékonyak, míg másoknál viszonylag hatástalanok. Ha egy terápiát a problémák széles körére alkalmazunk, lehetséges, hogy bizonyos esetekben segítenek, míg másokban nem. Így az esetek átlagolása elrejtheti az adott terápia specifikus hatékonyságát. Tudnunk kell, hogy melyik kezelés melyik problémára a leghatásosabb.

A másik ok, amiért a különféle pszichoterápiák egyenlö mértékben hatásosak, az lehet, hogy bizonyos tényezök közösek bennük. Lehetséges, hogy ezek a közös faktorok vezetnek a pozitív változáshoz, és nem maguk a specifikus eljárások.

A PSZICHOTERÁPIÁK KÖZÖS TÉNYEZŐI

Az egyik terápiás iskola a belátást hangsúlyozza, a másik a modellkövetést és a megerösítést, egy harmadik pedig az empátiát és a melegséget. Talán ezeknél is fontosabbak lehetnek azok a tényezök, amelyek közösek mindezekben a pszichoterápiákban, bár a terapeuták közleményeikben kevés hangsúlyt fektetnek a hasonlóságok leírására (Garfield, 1980; Orlinsky és Howard, 1987).

MELEG ÉS BIZALOMTELJES INTERPERSZONÁLIS KAPCSOLAT. Egy jó terápiás kapcsolatban, függetlenül annak fajtájától, a kliens és a terapeuta kölcsönösen elismeri és megbecsüli a másikat. A kliensnek el kell hinnie, hogy a terapeuta megérti öt, és hogy az ö problémáival foglalkozik. Bár a tankönyvekben a viselkedésterápiák elég személytelen eljárásoknak tünnek, a vizsgálatok eredményei szerint a tapasztalt viselkedésterapeuták éppannyi empátiát élnek át és éppolyan mély interperszonális kapcsolatban vannak kliensükkel, mint a tapasztalt, pszichoanalitikusan orientált terapeuták (Sloane és munkatársai, 1975). Az a terapeuta, aki megérti problémáinkat, és hiszi, hogy meg is tudjuk oldani azokat, elnyeri bizalmunkat, és a bizalmon keresztül kompetenciaérzésünk és a siker elérésébe vetett reményünk is növekszik.

MEGNYUGTATÁS ÉS TÁMOGATÁS. Problémáink gyakran leküzdhetetlennek és teljesen egyedinek tünnek. Megnyugtató egy olyan szakemberrel beszélni róluk, aki nem tartja szokatlannak nehézségeinket, és megoldhatónak tünteti fel öket. A támogatás és a remény érzését adja, ha valaki a segítségünkre van olyan problémáink megoldásában, amelyekkel egyedül nem boldogulunk. Függetlenül pszichoterápiás módszerüktöl, valóban azok a legsikeresebb terapeuták, akik klienseikkel segítö, támogató kapcsolatot tudnak kiépíteni.

DESZENZITIZÁCIÓ. Már beszéltünk a viselkedésterápiák egyik technikájáról, a szisztematikus deszen­zitizációról. Ezt a módszert a tárgyakhoz vagy szituációkhoz kapcsolódó szorongás megszüntetésére használják. De egy szélesebb körü deszenzitizációt a többi pszichoterápia is elö tud segíteni. Mikor a terápiás ülés elfogadó légkörében beszélünk a bennünket aggasztó érzésekröl, ezek fokozatosan elveszítik ijesztö voltukat. Aránytalanul felnagyítódnak azok a problémák, amelyeket magunkban tartunk, míg ha valakivel megosztjuk gondjainkat, veszíthetnek súlyosságukból. Ha például szavakba öntjük a bennünket zavaró eseményeket, lehetöségünk van realisztikusabb módon újraértékelni azokat. A tanuláselmélet szempontjából az történik, hogy a terápiás ülés biztonságában (ahol nincs büntetés) a nyomasztó tapasztalatok ismételt megbeszélésével az azokhoz füzödö szorongás fokozatosan kioltódik. Bármi legyen is a folyamat, a deszenzitizáció a különbözö típusú pszichoterápiák közös tényezöjének tünik.

AZ ADAPTÍV VÁLASZOK MEGERŐSÍTÉSE. A pozitív attitüdök és cselekedetek erösítésére a viselkedésterapeuták a megerösítés technikáját használják. De bármely terapeuta, aki elnyeri betege bizalmát, megerösítöként müködik, mivel dicséri a jobb alkalmazkodás felé mutató viselkedéseket és attitüdöket, és figyelmen kívül hagyja vagy helyteleníti a maladaptíveket. A terapeuta orientációjától és a terápiás céloktól függ az, hogy mely reakciókat erösíti meg. A megerösítés szándékos vagy akaratlan is lehet; elöfordul, hogy a terapeuta nincs is tudatában annak, hogy épp megerösíti-e vagy sem a kliens egy viselkedését. A kliensközpontú terapeuták például a kliensre bízzák, hogy miröl legyen szó a terápiás ülésen, és nem akarják a kliens közléseinek irányát befolyásolni. Azonban a megerösítés egész finom is lehet: egy mosoly, egy fejbólintás vagy egy egyszerü "hmm-hmm" a kliens egy bizonyos kijelentését követöen megnövelhetik annak elöfordulási valószínüségét.

Mivel minden pszichoterápia célja bizonyos változás létrehozása a kliens viselkedésében és attitüdjeiben, a terápia során valamilyen típusú tanulás biztosan végbemegy. A terapeutának tudnia kell, hogy a megerösítés eszközével hat a kliensre, és ebben a szerepében tudatosan kell a kívánt változás elösegítésére törekednie.

MEGÉRTÉS, BELÁTÁS. A tárgyalt pszichoterápiák mindegyike magyarázatot nyújt a kliensnek problémái természetéröl: hogyan kezdödtek, miért állnak fenn, hogyan lehet öket megváltoztatni. A pszichoanalízisben ez a magyarázat az elfojtott gyermekkori szorongások és a jelen problémák tudattalan gyökereinek fokozatos megértéseként jelenik meg. Egy viselkedésterapeuta tudatja a beteggel, hogy szorongásai korábbi társítások kapcsán alakultak ki, és hogy egy ellentétes viselkedés megtanulásával lehet azokat legyözni. A kognitív viselkedésterapeuta betege megtudja, hogy nehézségei abban az irracionális hitben gyökereznek, hogy az embernek mindig tökéletesnek és mindenki által szeretettnek kell lennie.

Hogyan lehetséges, hogy ezek az eltérö magyarázatok mégis mind pozitív eredményeket hoznak létre? Úgy tünik, hogy a terapeuta által nyújtott magyarázat pontos természete ebböl a szempontból lényegtelen. Talán fontosabb, hogy egyszerüen csak megmagyarázza a beteget bántó viselkedést vagy érzést, és hogy olyan tevékenységek készletét nyújtja neki (szabad asszociáció, relaxációs tréning), amelyekben a kliens és a terapeuta egyaránt bízik. Ha valaki ijesztö tüneteket észlel magán, és nem tudja, azok mennyire súlyosak, minden bizonnyal megnyugszik, ha egy olyan szakemberrel konzultál, akiröl úgy tünik, tudja, mi a baj, és a bajokat csillapító módszereket is tud javasolni. A változás lehetöségének tudata reményt ad az embernek, és a remény a változás elömozdításának fontos eleme (lásd még a placébóhatás értékelését a Vitatott kérdések között).

A pszichoterápiák közös tényezöiröl szóló eszmefuttatásunk nem vonja kétségbe az egyes specifikus kezelési módszerek értékét. Talán az a leghatásosabb terapeu­ta, aki felismeri a közös tényezök jelentöségét, és minden betegénél tervszerüen használja is ezeket; de emellett minden egyes egyedi esetben az illetö beteg számára a legmegfelelöbb specifikus eljárást is alkalmazni tudja.

Biológiai terápiák

A patológiás viselkedés biológiai megközelítése azt feltételezi, hogy a mentális zavarokat (a fizikai betegségekhez hasonlóan) az agy biokémiai vagy fiziológiai disz­funkciója okozza. A 15. fejezetben a szkizofrénia és az affektív zavarok létrejöttének tárgyalásakor már említettünk néhány biológiai elméletet. A biológiai terápiák közé a gyógyszerek alkalmazása és az elektrokonvulzív sokk tartozik.

GYÓGYSZERES KEZELÉS

A viselkedés és a hangulat megváltoztatására használt gyógyszerek máig a legsikeresebb biológiai terápiás eszközök. Az 1950-es évek elején a szkizofrénia tüneteit enyhítö gyógyszerek felfedezése nagy áttörés volt a súlyosan zavart betegek kezelésében. Nem kellett fizikailag, kényszerzubbonnyal megfékezni az erösen nyugtalan betegeket, és a korábban föképp hallucináló és bizarr viselkedést mutató betegek is sokkal megközelíthetöbbek és normálisabbak lettek. Ennek eredményeképp a pszichiátriai osztályok sokkal kezelhetöbbé váltak, és a betegeket is hamarabb el lehetett bocsátani a kórházból. Néhány évvel késöbb a súlyos depressziót enyhítö gyógyszerek felfedezése hasonlóképp jótékony hatással volt a kórházi életre és a közösségre is. A 16.1. ábra az elme-gyógyintézeti bentlakó betegek számának csökkenését mutatja az anti­pszi­cho­tikumok és antidepresszán­sok bevezetését követöen. Körülbelül ugyanebben az idöben fedezték fel a szorongásoldó gyógyszereket is.

SZORONGÁSOLDÓK. A szorongásoldó gyógyszerek a benzodiazepinek családjába tartoznak. Gyakran trank­villánsoknak (nyugtatók) nevezik öket, és Valium (diazepam), Librium (klórdiazepoxid), Xanax (alpra­zolam) néven kerülnek forgalomba. A szorongás­oldók csökkentik a feszültséget, és álmosságot okoznak. Az alkoholhoz és a barbiturátokhoz hasonlóan csökkentik a központi idegrendszer aktivitását. A háziorvosok gyakran nyugtatókat írnak fel pácienseiknek, hogy életük egy-egy nehéz szakaszán átsegítsék öket. Szorongásos betegségekben, alkoholelvonásnál, stresszel összefüggö szervi megbetegedéseknél szintén használják ezeket a gyógyszereket. A fóbiák kezelésében például a szisztematikus deszenzitizációt összeköthetik szorongáscsillapító szerek adásával is, hogy a szorongásteli szituáció­ban relaxálni segítsék a beteget.

Habár rövid távon a szorongásoldók hasznosak lehetnek, az össznyereség mégis kétséges; nyilvánvalóan túl sokszor írják fel, és sokan vissza is élnek velük. Egészen a legutóbbi idökig (míg az ezekkel járó veszélyek nyilvánvalóvá nem váltak) a Valium és a Librium volt az Egyesült Államokban két leggyakrabban felírt gyógyszer (Julien, 1992). A szorongásoldók túladagolása számos veszéllyel jár. A nyugtatóktól való függés megakadályozza, hogy a szorongás okát megkeressük, és hogy a feszültséggel való megküzdés hatásosabb módozataival próbálkozzunk. Ennél is fontosabb, hogy a szorongásoldók tartós szedése fizikai függéshez, addikcióhoz vezet (lásd 6. fejezet). Habár a trankvillánsaddikció nem alakul ki olyan könnyen, mint a barbiturátaddikció, az ismételt használattal nö a toleranciaszint, és a gyógyszer szedésének abbahagyásakor a személy súlyos elvonási tüneteket tapasztal magán. Emellett a szorongásoldók károsítják a koncentrálóképességet, beleértve az autóve­zetési teljesítményt is, és ha alkohollal együtt szedik öket, halálhoz is vezethetnek.

Az utóbbi években a kutatók felfedezték, hogy néhány, korábban antidepresszánsnak vélt gyógyszer a szorongás tüneteit is csökkenti. Ez különösen a szero­to­nin­visszavétel-gátlókra igaz (lásd alább). Ezek a gyógyszerek azért enyhíthetik mind a szorongást, mind a de­pressziót, mert a két tünet közös biokémiai hátterére vannak hatással.

ANTIPSZICHOTIKUMOK. A szkizofrénia tüneteit enyhítö antipszichotikumok nagy része a fenotiazi­nok­hoz tartozik. Ilyenek a Thorazin (klórpromazin) és a Pro­lixin (fluphenazin). Ezeket "major trankvillánsoknak" is hívják, bár ez a terminus nem igazán megfelelö, hiszen ezek az anyagok nem a barbiturátokhoz vagy a szorongásoldókhoz hasonló módon hatnak a központi idegrendszerre. Okozhatnak álmosságot vagy letargiát, de még nagy dózisban sem vezetnek mély alváshoz (a személyt könnyen fel lehet kelteni). A szorongásoldók kis adagjának bevételekor jelentkezö enyhén euforikus érzést is csak ritkán okozzák. Normálszemélyeknél az anti­pszi­cho­tikumok hatása inkább kellemetlen. Így ezeket nem szedik olyan nagy mértékben, mint a szorongás­oldókat.

A 15. fejezetben már utaltunk arra az elméletre, hogy a szkizofréniát a dopamin nevü neurotranszmitter fokozott aktivitása okozná. Az antipszichotikumok a dopa­min­receptorok aktivitását gátolják. Mivel az anti­pszi­chotikumok molekulái struktúrájukat tekintve hasonlóak a dopaminmolekulához, a dopaminerg neuronok posztszinaptikus receptoraihoz kötödve megakadályozzák, hogy a dopamin hozzáférjen saját receptorához. (A drog nem aktiválja a receptort.) Egy szinapszisnak sok receptormolekulája van. Ha az összes gátlódik, a szinapszis vezetése megszünik. Ha csak néhány receptor van gátolva, a szinapszis átvitele gyengül. Egy anti­pszi­cho­tikus szer klinikai hatóereje közvetlenül a szer dopa­min­receptorokért való versengési képességével függ össze.

A dopaminreceptorokat tartalmazó neuronok a reti­kuláris rendszerben, a limbikus rendszerben és a hipo­talamuszban koncentrálódnak. A retikuláris rendszer az érzékszervekböl származó és a kéreg felé tartó információáramot szüri, valamint a személy arousalszintjét szabályozza (lásd 2. fejezet). A limbikus rendszer és a hipo­talamusz az érzelmek szabályozásában játszik fontos szerepet. Ezen területek idegi aktivitásának megváltozása megmagyarázhatja az antipszichotikumok nyugtató hatását, habár az ebben érintett folyamatok még nem ismertek.

Bármi is a hatásmechanizmusuk, az antipszicho­tiku­mok hatásosak az akut szkizofréniás epizódban megjelenö hallucinációk és zavartság enyhítésében és a racionális gondolkodási folyamatok rendezésében. Ezek a gyógyszerek azonban nem "gyógyítják" a szkizofréniát: hogy a kórházon kívül is tudjon létezni, a legtöbb betegnek a megfelelö dózisban folytatnia kell a gyógyszerek szedését. A szkizofrénia jellemzö tünetei közül sok fennmarad: az emocionális tompultság, bezártság, a figyelem fenntartásának nehézsége. Az antipszichotikumok azonban lerövidítik a szükséges kórházi kezelés hosszát, és megelözik a visszaesést. Az otthon élö szkizofréneket vizsgáló tanulmányok szerint a fenotiazinokat szedö betegeknél feleannyi a visszaesö, mint a placébót szedöknél (Hogarty és munkatársai, 1979).

Sajnos az antipszichotikumok nem segítenek minden szkizofrén betegnek. Ráadásul ezeknek a gyógyszereknek kellemetlen mellékhatásai is vannak (például a torok kiszáradása, homályos látás, koncentrációs nehézségek), ezek pedig a gyógyszer szedésének abbahagyására sarkallják a pácienseket. Hosszú szedés után pedig komolyabb mellékhatások is megjelenhetnek, például alacsony vérnyomás, a száj és az áll akaratlan mozgásait okozó izom-rendellenesség. A további kutatások a szkizofrénia tüneteit csillapító, de kevesebb mellékhatással járó gyógyszerek felfedezésére irányulnak.

ANTIDEPRESSZÁNSOK. Az antidepresszánsok a depressziós betegek hangulatának javítását segítik. Ezek inkább energizálnak, mint nyugtatnak, a depresszióban hiányos két neurotranszmitter (a noradrenalin és a szero­tonin) hozzáférhetöségének fokozásával (lásd 15. fejezet). Az antidepresszánsok két nagy osztálya egymástól eltérö módon növeli a neurotranszmitter-szintet. A mo­noamin-oxidáz- (MAO-) gátlók a noradrenalint és a sze­ro­tonint bontó enzim aktivitását akadályozzák, így az agyban ezen neurotranszmitterek koncentrációja növekszik. A triciklikus antidepresszánsok a szerotonin és a noradrenalin visszavételét gátolják, így megnö e neuro­transzmitterek hatásának idötartama. (A visszavétel folyamata által a neurotranszmitterek az öket kibocsátó idegvégzödésekbe kerülnek vissza; lásd 2. fejezet.) A depresszió bizonyos fajtáinak enyhítésében a gyógyszerek mindkét csoportja hatásosnak bizonyult, feltételezhetöen azokban az esetekben, ahol a depresszió inkább biológiai, mint környezeti tényezökre vezethetö vissza. Azonban az antipszichotikumokhoz hasonlóan az anti­depresszánsok is létrehozhatnak néhány nemkívánatos mellékhatást. Ezek közül a leggyakoribbak a szájszárazság, a homályos látás, a székrekedés és a vizeletrekedés. Felálláskor a vérnyomás hirtelen esését okozhatják, máskor pedig szívritmusváltozásokat eredményezhetnek. A triciklikus antidepresszánsok túladagolása végzetes lehet, ezért rendelésük nagyon megfontolandó öngyilkosságra hajlamos depressziós egyéneknek. A MAO-gátlók egyes ételekkel, például sajttal, csokoládéval vagy vörösborral kölcsönhatásba lépve okozhatnak súlyos szívzavarokat.

Az antidepresszánsok nem stimulánsok, mint az amfetaminok (lásd 6. fejezet), nem hoznak létre eufóriaérzést és energianövekedést. Néhány hetes gyógyszeres kezelésre is szükség lehet, míg a hangulat változása megfigyelhetö. Ez az egyik oka, hogy az öngyilkosságot megkísérlö, súlyosan depressziós betegeket inkább elektrokonvulzív terápiával kezelik, ami sokkal gyorsabban hat. Erröl a terápiáról a következö részben lesz szó.

A triciklikus antidepresszánsoknál és a MAO-gátlóknál hatékonyabb, kevesebb mellékhatással bíró és gyorsabban ható gyógyszerek kutatása felerösödött az elmúlt néhány évben. Ennek eredményeképp szinte naponta jelennek meg új gyógyszerek a piacon. Ezek között a (szerotoninvisszavétel-gáltó) gyógyszerek között több csak a szerotonin szintjére hat a visszavétel meggátlásával, de nincs hatással a noradrenalinra. Ilyen szerek a fluoxetin (Prozac), a clomipramin (Anafranil) és a setralin (Zoloft). A depresszió enyhítésén kívül e gyógyszerek a rögeszmés-kényszeres betegségek és a pánikbetegség kezelésében is hatékonynak bizonyultak (lásd Lickey és Gordon, 1991). Ezeknek a szereknek kevesebb mellékhatásuk van, mint a többi antidepresszáns­nak, de azért ezeknek is van: többek között orgazmus­gátlás, hányinger és hasmenés, szédülés és idegesség.

Egy további gyógyszer, a lítium, igen hatásosnak bizonyult a bipoláris kórkép kezelésében. Ez lecsökkenti az extrém hangulati kilengéseket, és a személyt az emocionális egyensúly állapotához segíti vissza. Bár e gyógyszer hatékonyságát már több mint negyven éve ismerik, a kutatók csak mostanában fedezték fel, milyen bonyolult módon, több neurotranszmitterre hatva valósítja meg ezt az egyensúlyozó hatást (Worley, Heller, Snyder és Baraban, 1988).

A gyógyszeres terápiák a mentális megbetegedések néhány típusánál sikeresen csökkentették azok súlyosságát. A gyógyszerek segítségével az egyébként kórházi kezelést igénylö betegek otthoni környezetben is élhetnek. A gyógyszeres terápiának is megvannak azonban a maga korlátai. Minden terápiás szernek vannak nemkívánatos mellékhatásai is. Számos egyéb betegséggel küzdö ember, terhes és szoptató anya nem szedhet ilyen gyógyszereket. Sok pszichológus szerint ezek a gyógyszerek anélkül enyhítik a tüneteket, hogy a beteg szembe kényszerülne nézni a betegségéhez hozzájáruló vagy az azáltal okozott személyes problémákkal (például a mániás személy a viselkedése miatti házassági problémákkal). A gyógyszerek rendelésével egy idöben általában pszichoterápiára is szükség van.

ELEKTROKONVULZÍV TERÁPIA

Az elektrokonvulzív terápiában (ECT) az epilepsziás görcshöz hasonló rohamot elöidézö, enyhe elektromos áramot (elektrosokk) bocsátanak az agyra. Az ECT körülbelül 1940-töl 1960-ig - mielött az antipszicho­tikumok és az antidepresszánsok igazán elérhetök lettek volna - népszerü kezelés volt. Manapság csak a gyógyszerre sem reagáló, igen súlyos depressziós betegeknél használják.

Az ECT sok vitát gerjesztett a közvéleményben, több okból is. Egy idöben az elmegyógyintézetekben az alkoholizmus és a szkizofrénia gyógyítására válogatás nélkül használták, és ezekben az esetekben a kezelés nem volt jótékony hatású. Mielött a finomabb eljárások kifejlödtek volna, az ECT ijesztö élmény volt; a beteg gyakran ébren volt, amikor az áram kiváltotta a görcsrohamot, és pillanatnyi tudatvesztést okozott. A kezelés után gyakran alakult ki zavart állapot és amnézia. Néha olyan erös volt az agyi görcsrohamhoz kapcsolódó izomgörcs, hogy az fizikai sérülésekhez is vezetett.

Napjainkban az ECT kevés kellemetlenséggel jár. A beteget rövid idöre elaltatják, és izomrelaxánst adnak be neki. Vagy mindkét halántékára, vagy a nem domináns félteke oldalán lévö halántékra rövid, igen enyhe elektromos hullámot bocsátanak. Az agyi görcsrohamot kiváltó minimális áramot adják, hiszen maga a roham, és nem az áramütés az, ami terápiás hatású. Az izomrelaxáns megakadályozza a test izmainak görcsös feszülését és a lehetséges sérülést. A beteg pár percen belül felébred, és a kezelésböl semmire sem emlékszik. Általában 4-6 kezelést adnak néhány hét alatt.

Az ECT legzavaróbb mellékhatása a memóriazavar. Az ECT-t megelözö hat hónapra vonatkozóan memórialyukról számolnak be egyes betegek, és ehhez kapcsolódóan a kezelést követö egy-két hónapig nehezen tanulnak meg új információkat. Azonban ha nagyon kis dózisú elektromosságot használnak - minden betegnél épp annyit, hogy kiváltsa a görcsrohamot -, a memóriaproblémák minimálisak (Sackeim és Malitz, 1985).

Senki sem tudja, hogy hogyan csökkentik az elektromosan kiváltott görcsrohamok a depressziót. Az agyi rohamok a neurotranszmitterek - beleértve a noradre­nalint és a szerotonint is - eröteljes felszabadulását hozzák létre; ezen két neurotranszmitter hiánya pedig jó néhány depressziós esetében fontos tényezö lehet (lásd 15. fejezet). Bárhogy is müködik, az ECT ki tudja hozni a betegeket a súlyos, mozdíthatatlan depresszióból, és gyorsabban hat, mint a gyógyszeres terápia (Janicak és munkatársai, 1985).

Mentális egészségvédelem

A mentális betegségek megelözése és kezelése mind a közösség, mind a nemzet számára nagy fontossággal bír. Az ötvenes évek óta ezen a területen is nagy fejlödés ment végbe. A fejezet elején már megemlítettük, hogy az amerikai Kongresszus 1963-ban pénzt biztosított a közösségi mentálhigiénés központok létrehozására. Ezekben a központokban a rászoruló betegek az elmeosztályokra való befekvés nélkül, a család és a barátok körében maradva kaphatnak kezelést. Ezek a közösségi központok rövid idejü kórházi kezelést, ambuláns kezelést és 24 órás sürgösségi szolgáltatást biztosítanak. Az emocionális problémák megelözésével is foglalkoznak, így az iskolákkal, a fiatalkorúak bíróságával és más közhivatalokkal is konzultálnak.

TÁRSADALMI INTÉZMÉNYEK ÉS LAIKUS SEGÍTŐK

A különbözö csoportok pszichológiai szükségleteinek eleget téve számos társadalmi intézmény jött létre. Az egyik ilyen a "ház a félúton", ahol a kórházban elözöleg kezelt betegek lakhatnak átmenetileg; addig, amíg kinn a társadalomban független életet nem tudnak élni. Az alkohol- és a drogfüggöségböl felgyógyulóknak, bünözö vagy csavargó fiataloknak, bántalmazott feleségeknek bentlakásos központok is rendelkezésükre állnak. Sok helyütt fontos szerepük van a RAP-központoknak, ahol bajba jutott tizenévesek beszélhetik meg egymással és együttérzö tanácsadókkal a problémáikat. Az ifjúsági központok szolgáltatásai között a munkavállalási tanácsadás, a korrepetálás, valamint a személyes és családi problémák megoldásához nyújtott segítség is szerepel.

KRÍZISINTERVENCIÓ. A legújabb fejlemény a krízisintervenció szolgáltatásának létrejötte, amely az erös stresszt átélt egyéneknek és családoknak azonnal segítséget tud nyújtani. Az akut emocionális zavar állapotában az emberek gyakran annyira megsemmisülve érzik magukat, hogy képtelenek a helyzet megoldására. Lehet, hogy képtelenek megvárni, míg egy terápiát elkezdhetnek; és lehet, hogy nem is tudják, hogy kihez forduljanak. A krízisintervenció egyik típusában a nap 24 óráján keresztül, megbeszélés nélkül, az utcáról is be lehet menni a közösségi mentálhigiénés központba, ahol azonnal figyelemmel fordulnak a páciens felé. A terapeuta segít a probléma tisztázásában, megnyugtatja a pácienst, egy lehetséges megoldási módot javasol, más hivatalok vagy a családtagok segítségét kéri. Ez a fajta terápia általában rövid (5-6 ülés), és az aktuális krízis leküzdéséhez szükséges segítséget nyújtja a kliensnek. Az ilyen rövid idejü intervenció gyakran teszi szükségtelenné a kórházi kezelést.

A krízisintervenció másik típusa a "forró drót". A telefonos krízisközpontok munkatársai általában mentálhigiénés szakemberek által irányított önkéntesek. Néhány központ kifejezetten az öngyilkosságok megelözésére jött létre, más központok általánosabbak, és a bajban lévö telefonálóknak segítenek megtalálni a számukra szükséges támogatást. Az önkéntesek kiképzésében fontos a figyelmes hallgatás megtanulása, az öngyilkosságveszély észlelése, az empátia és megértés közvetítése, informáltság a helyi lehetöségekröl, remény és megnyugtatás sugárzása. Az önkéntes a beszélgetés befejezése elött feljegyzi a hívó nevét és telefonszámát, így a szakember is utánamehet a problémának. Az Egyesült Államok legtöbb városában van ilyen "forró drót"-vonal azok számára, akik súlyos stresszen mentek keresztül; vannak még specializált vonalak a bántalmazott gyermekek és feleségek, a megeröszakolt áldozatok és a csavargó gyerekek számára. A telefonszámokat széles körben nyilvánosságra hozzák, remélvén, hogy a rászorultak is megismerik azokat.

LAIKUSOK MINT TERAPEUTÁK. A fent ismertetett városi-helyi programok nagy része nem müködhetne a lai­kusok segítsége nélkül. Mivel a pszichológiai szolgáltatások iránti igény felülmúlja az elérhetö terapeuták kapacitását, az érdeklödö polgárok is fontos szerepet kaphatnak ebben a munkában. Sokféle életkorú és hátterü embert képeztek ki a közösségi mentálhigiénés munkára. Egyetemisták kórházi betegek mellé kerültek. Gyerekeiket sikeresen felnevelö idösebb nöket a helyi klinikák serdülöivel való munkára képeztek ki; ök az érintett fiatalok szüleivel beszélgetnek, és szkizofréniás gyerekekkel dolgoznak. Gyógyult betegeket - például volt alkoholistákat - sorstársaik problémáiban való segítésre képeztek ki.

Sok bentlakásos mentálhigiénés programot laikusok vezetnek, képzett terapeuták felügyelete mellett. Kiváló példája ennek az "Achievement Place", egy családi otthonhoz hasonló hely Kansasben, ahol a bíróság által odaküldött bünözö fiatalokkal pótszülöpárok foglalkoznak. Az agresszív viselkedés megszüntetésére és a szociális készségek jutalmazására viselkedésterápiás módszereket használnak. A követéses adatok szerint az innen kikerülö fiatalok kevésbé kerülnek kapcsolatba a bírósággal és a rendörséggel, és valamivel jobb iskolai eredményeket érnek el, mint a feltételesen szabadlábra helyezett vagy hagyományos börtönökben örzött bünözö fiatalok (Fixsen, Phillips, Phillips és Wolf, 1976). A Kansas állambeli intézmény mintájára ma már nyolcvan "Achieve­ment Place" van az Egyesült Államokban.

HOGYAN SEGÍTHETJÜK ELŐ ÉRZELMI KIEGYENSÚLYOZOTTSÁGUNKAT?

Sokféleképpen befolyásolhatjuk magunk is saját pszichológiai jóllétünket. Érzéseink és viselkedésünk megfigyelésével meghatározhatjuk azokat a cselekedeteket és helyzeteket, amelyek fájdalmat vagy nehézséget okoznak, és azokat is, amelyek jó hatást gyakorolnak ránk. Motívumaink és képességeink elemzésével megnövelhetjük annak lehetöségét, hogy aktívan befolyásoljuk életünket, ahelyett hogy csak passzívan elfogadjuk azt, ami bekövetkezik.

Az embereknek igen különbözö problémákkal kell szembenézniük, és a lelki egészség megtartásának nincsenek egyetemes szabályai. A terapeuták tapasztalataiból azonban néhány általános tanács levonható.

FOGADJUK EL ÉRZÉSEINKET. Az erös érzelmek szorongást okozhatnak. A harag, a bánat, a félelem, az az érzés, hogy nem sikerül ideáljainkat és céljainkat elérni - ezek kellemetlen érzelmek, és lehet, hogy a szorongástól ezek tagadásával próbálunk megszabadulni. Van, hogy a szorongás elkerülése érdekében érzelemmentesen próbálunk szembenézni a szituációval, ami álfüggetlenséghez, hamis hüvösséghez vezet, és ez ártalmas is lehet. Megpróbálhatjuk elfojtani az érzelmeinket, így azonban elveszítjük annak a lehetöségét, hogy a más emberekkel való kapcsolatainkból származó örömöket és bánatokat normálisnak foghassuk fel.

Sok szituációban a kellemetlen érzelmek átélése teljesen normális reakció. Nincs okunk szégyenkezni, ha honvágyat érzünk, ha a síelés tanulása közben félünk, vagy ha mérgesek leszünk arra az emberre, aki csalódást okozott nekünk. Ezek természetes érzelmek, és jobb, ha észleljük, mintsem hogy letagadnánk öket. Ha nem lehet közvetlen módon kifejezni az érzelmeinket (például ha nem lenne bölcs dolog beszélni róla a fönöknek), az is segít, ha a feszültség csökkentésének más útját keressük. Egy hosszú séta, néhány jó erös teniszlabdamenet, a probléma megbeszélése egy barátunkkal - mind alkalmasak a harag kiadására. Amíg elfogadjuk, hogy jogunk van átélni az érzelmet, közvetett vagy helyettesítö utakon is kifejezhetjük, ha a közvetlen csatornákon nem lehetséges.

ISMERJÜK MEG GYENGE PONTJAINKAT. Ha rájövünk arra, hogy melyek azok a helyzetek, amelyek elszomorítanak, vagy amik kihoznak a sodrunkból, ez a tudás segítséget nyújthat a stressz elleni védekezésben is. Tegyük fel, hogy bizonyos emberek bosszantanak minket. Elkerülhetjük öket, vagy megpróbálhatjuk megérteni, hogy mi is az, ami zavaró számunkra bennük. Talán az, hogy olyan higgadtnak és kiegyensúlyozottnak néznek ki, hogy ettöl bizonytalanok leszünk. Ha megpróbáljuk pontosan rögzíteni a kellemetlen érzés okát, talán új fényben fogjuk magát a helyzetet is látni. Van, aki nagyon szorong, ha csoport elött kell beszélnie vagy elöadnia. El is kerülhetjük ezeket a helyzeteket, de egy "nyilvános beszéd"-tanfolyamon magabiztosságra is szert tehetünk. (Sok amerikai föiskolán és egyetemen tartanak speciális tanfolyamokat a beszéd okozta szorongás leküzdésére.) Ezenkívül a szituáció újraértelmezésére is lehetöségünk van. Ahelyett, hogy azt gondolnánk, hogy "Mindenki arra vár, hogy kritizáljon, amint csak kinyitom a szám", azt is mondhatjuk: "A csoportot érdekelni fogja az, amit elmondok, és nem fogok zavarba jönni, ha mégis ejtenék néhány hibát."

Sok ember különösen szorong a kényszerítö helyzetekben. A munka figyelmes megtervezésével megelözhetjük, hogy az utolsó pillanatban összecsapjanak fejünk felett a hullámok. A stressz egyik forrása például egyszerüen megszüntethetö, ha a szükségesnél több idöt hagyunk arra, hogy odaérjünk az órára vagy egy randevúra.

FEJLESSZÜK ADOTTSÁGAINKAT ÉS ÉRDEKLŐDÉSÜNKET. Az unatkozó és boldogtalan embereket sokszor semmi sem érdekli. Ma az egyetemi és a közösségi programok szinte határtalan lehetöséget nyújtanak mindenki számára, hogy adottságaikat sok területen, így a sport, a tudományok, a zene, a képzömüvészet, a színház, az iparmüvészet területén is kipróbálhassák. Gyakran van úgy, hogy minél többet tudunk egy dologról, az annál érdekesebbnek tünik. Ráadásul a készségek kifejlesztésével nyert kompetenciaérzés nagymértékben támogatja az önbecsülést is.

LEGYENEK KAPCSOLATAINK. A legtöbb emo­cio­nális zavar oka az elszigeteltség és a magányosság érzése. Társas lények vagyunk, igényeljük az emberek támogatását, vigasztalását, bátorítását. Ha minden figyelmünket saját problémáinkra fordítjuk, egészségtelen önmagunkba feledkezés lesz az eredmény. Sokszor tisztább képet kaphatunk a bajok természetéröl, ha másokkal is megosztjuk problémáinkat. Emellett saját értékeink átélése is megerösödhet, ha mások hogylétével is foglalkozunk.

TUDJUK, MIKOR KELL SEGÍTSÉGET KÉRNI. Bár ezek a tanácsok az érzelmi kiegyensúlyozottságot segítik, az önmegértésnek és az önsegítésnek is vannak korlátai. A túl bonyolult problémákat nem tudjuk egyedül megoldani. Az önbecsapásra való hajlamunk megnehezíti, hogy a problémákat objektíven szemlélhessük, és az is lehetséges, hogy nem is ismerjük az összes lehetséges megoldást. Mikor úgy érezzük, hogy kevéssé tudunk problémáinkon uralkodni, ideje szakemberhez fordulni, legyen az tanácsadó vagy klinikai pszichológus, pszichiáter vagy más kiképzett terapeuta. A segítség kérésére való készség épp az emocionális érettség jele, és nem a gyengeségé. Ne várjunk addig, míg teljesen elborítanak a problémák. A pszichológiai segítségért fordulást ugyanúgy kell felfogni, mint azt, hogy az ember egészségügyi problémáival felkeresi az orvosát.

Biológiai és pszichológiai megközelítések

Noha ebben a fejezetben pszichológiai és biológiai terápiákra osztottuk a gyógyító eljárásokat, manapság a mentális betegségekben szenvedök kezelése a biológiai és pszichológiai kezelések kombinációja irányában halad. A depresszióban és szorongásos betegségekben szenvedöknek biokémiai folyamatai, valamint társas és hivatásbeli müködése egyaránt érintett, ezért segíthet, ha mind biológiai, mind pszichológiai szinten kezelik öket. De a személy társas készségei, kapcsolatai és munkaképessége még azokban a betegségekben is csökken, amelyeknek az elsödleges oka biológiai (például a szkizo­frénia). Az antipszichotikus gyógyszerek pszicho­te­rá­piá­val való kiegészítése segíthet a szkizofréniában szenvedönek a betegség következményeivel való megküzdésben.

Az, hogy egyes betegségek (különösöen a depresszió) kezelésében a gyógyszerek és a pszichoterápiák sok fajtája hatékony, arra utal, hogy a személy bio-pszicho-szociális rendszerébe bármilyen szinten történö beavatkozás az egész rendszerre hat. A pszichológiai szintü beavatkozás például megváltoztathatja a személy biokémiai folyamatait és társas viselkedését egyaránt. Azért van ez így, mert a biokémiai folyamatok, a személyiség, a gondolkodás és a társas viselkedés olyannyira összefonódó egységet képeznek, hogy mindegyik hat mindegyikre, mind pozitív, mind negatív irányban.

Összefoglalás

 Az elmebetegek kezelése attól az ösi felfogástól, hogy az abnormális viselkedést az ördögi megszállottság okozza, és hogy ezt büntetni kell, az örzött, betegen tartó tébolydákon át vezetett napjaink modern elmegyógyintézeteihez és közösségi mentálhigiénés központjaihoz. A deinstitucionalizáció politikája minden jó szándéka ellenére létrehozta a hajléktalan elmebetegek problémáját, amely az emberi jogok és a megfelelö gondoskodás kérdéseit veti fel.

 A pszichoterápia a mentális zavarok pszichológiai eszközökkel való gyógyítása. A pszichoterápiák egyik fajtája a Freud által kidolgozott pszichoanalízis. A szabad asszociációs módszer segítségével az elfojtott gondolatok és érzések a kliens tudatába kerülnek. Az asszociációk interpretációjával az analitikus hozzásegíti a klienst problémái gyökerének megértéséhez. Az interpretáció egy másik forrása az indulatátvitel, a kliens életében fontos emberek iránti érzelmeknek az analitikus felé való kivetítése. A lereagálás, a belátás és az átdolgozás segítségével a személy képes lesz reálisabban megküzdeni problémáival.

 A freudi elméleten alapuló pszichoanalitikus terápiák rövidebbek, mint a pszichoanalízis, és nagyobb hangsúlyt helyeznek az ego problémamegoldó funkciói­ra (szemben az id szexuális és agresszív impulzusaival), valamint a személy pillanatnyi interperszonális problémáira (szemben a gyermekkori élmények teljes rekonstrukciójával).

 A viselkedésterápiák tanulási elveken alapuló módszereket használnak a személy viselkedésének megváltoztatására. Módszereik közé tartozik a szisztematikus deszenzitizáció (a korábban szorongást kiváltó helyzetekben a személy megtanul relaxálni), a szembesítés, az elárasztás, az adaptív viselkedés szelektív megerösítése, a megfelelö viselkedés modellálása és ismételgetése, valamint a viselkedés önszabályozásának technikái.

 A kognitív viselkedésterápiák is viselkedést módosító technikákat használnak, de a maladaptív hiedelmek megváltoztatását célzó eljárásokat is alkalmaznak. A terapeuta az irracionális eseményértelmezések reálisabb felfogását segíti elö.

 A humanisztikus terápiák a problémák megismerésében és azok minimális külsö beavatkozással történö megoldásában segítik a klienst. Carl Rogers, a kliensközpontú pszichoterápia kidolgozója szerint a kliens fejlödéséhez a következö terapeuta-jellemvonások szükségesek: empátia, melegség és öszinteség.

 A legtöbb terapeuta eklektikus megközelítést követ, és nem ragaszkodik szigorúan egyetlen módszerhez. Az eklektikus megközelítés az adott kliens számára legmegfelelöbbeket választja ki a különbözö technikák közül. Vannak terapeuták, akik specifikus problémákra, például az alkoholizmusra, szexuális zavarokra vagy a depresszióra szakosodnak.

 A csoportterápia lehetöséget teremt az egyénnek, hogy attitüdjét és viselkedését más, hasonló problémákkal küzdö emberekkel való interakcióiban figyelje meg. A házassági terápia és a családterápia a csoportterápiák specializált formája: házastársak, szülök és gyerekek számára nyújt segítséget kapcsolataik életképesebb módjainak és problémáik kezelésének kidolgozásában.

 A pszichoterápiák hatékonyságát nehéz értékelni, mivel a sikeres eredményt igen nehéz definiálni, és bonyolult a spontán remisszió ellenörzése is. A kutatási eredmények szerint a pszichoterápia valóban képes segíteni, de a különféle terápiás eljárások hatékonyságukat illetöen nem különböznek lényegében egymástól. A különbözö pszichoterápiák közös tényezöi - a meleg és bizalomteljes interperszonális kapcsolat, a megnyugtatás és támogatás, a deszenzitizáció, a belátás, az adaptív válaszok megerösítése - fontosabbnak tünnek a pozitív változás létrehozásában, mint az egyes speciális terápiás módszerek.

 A biológiai terápiák közé tartozik az elektro­konvulzív terápia (ECT) és a gyógyszeres kezelés. A kettö közül sikeresebbnek eleddig a gyógyszeres terápia bizonyult. A súlyos krízisállapotokban szorongásoldókat használnak. Az antipszichotikumok hatásosnak bizonyultak a szkizofrénia kezelésében, az antidepresszánsok javítják a depressziós beteg hangulatát, a lítium pedig sikeres a bipoláris betegek terápiájában.

 A mentális betegségek megelözése és kezelése társadalmunk egyik legfontosabb ügye. A segítséget nyújtó közösségi intézmények közé tartozik a "ház a félúton", a speciális problémákkal küzdök számára a bentlakásos intézmények és a különféle krízisintervenciós szolgáltatások. Saját emocionális egészségünket elösegíthetjük, ha elfogadjuk érzéseinket, ha megismerjük gyenge pontjainkat, ha fejlesztjük adottságainkat és érdeklödésünket, ha kapcsolatokat alakítunk ki másokkal, és ha idejében észleljük, mikor van szakszerü segítségre szükségünk.

További olvasmányok

Bagdy és Koronkay, 1974

Buda, 1981

Császár, 1980

Freud, 1977, 1986

Füredi, 1998

Gerevich, 1989

Lipcsey és munkatársai, 1986

* Magyarországon nincs feltétlenül doktorátusa, de az ötéves pszichológusképzés után két évig szakképzésben is részesül. - A szerk.

16.1. TÁBLÁZAT

Az evés önszabályozása. A program azt szemlélteti, hogyan segíthetnek a tanuláselmélet elvei az elfogyasztott táplálék mennyiségének szabályozásában (O'Leary és Wilson, 1975, valamint Stuart és Davis, 1972 nyomán)

FIGYELJÜK ÖNMAGUNKAT!

Napló. Jegyezzen fel evéseiröl mindent részletesen: a mennyiséget, az étel típusát, kalóriaértékét, az étkezés idejét és körülményeit. Ez a feljegyzés a pillanatnyi súlya fenntartásához szükséges kalóriaértéket mutatja. Segítségével azonosíthatjuk az evést kiváltó és megerösítö ingereket.

Súlytáblázat. Határozza el, hány kilót akar leadni, és állítson fel egy heti fogyási kritériumot. A cél legyen reális (0,5-1 kg). Súlya alakulását naponta grafikonon jelölje. Ez a grafikon azt mutatja, hogyan változik a súlya a megevett élelmiszer függvényében, és hasznos megerösítés lehet fogyókúrás eröfeszítéséhez, mivel naponta ellenörizheti, hogyan halad a kitüzött cél felé.

AZ INGERFELTÉTELEK SZABÁLYOZÁSA

Ezeket az eljárásokat az evéshez kötödö ingerek számának csökkentésére használhatjuk:

1. Csak meghatározott idöben, egy bizonyos asztalnál, egy bizonyos szalvéta, evöeszköz használatával egyen. Máskor és másutt (például állva a konyhában) ne egyen semmit.

2. Ne kösse össze az étkezést más tevékenységekkel, például olvasással, tv-nézéssel.

3. Csak olyan élelmiszereket tartson otthon, amelyek megengedettek a fogyókúrájában.

4. Mindig étkezés után menjen bevásárolni, és csak olyan élelmiszereket vegyen, amelyek az elözöleg elkészített listán szerepelnek.

AZ ÉTKEZÉSI SZOKÁSOK MÓDOSÍTÁSA

Ezeket az eljárásokat az automatikusan evéshez vezetö reakcióláncok megszakításához használhatjuk:

1. Nagyon lassan egyen, és figyeljen erösen az ételre.

2. Mielött újabb falatot tenne a villájára, fejezze be az elözö megrágását és lenyelését.

3. Néha tegye le az evöeszközt egy kis idöre, és tartson rövid szünetet az étkezésben.

ÖSSZEEGYEZTETHETETLEN VÁLASZOK KIFEJLESZTÉSE

Ha a betervezett idöponton kívül is kísértést érez az evésre, keressen az evéssel összeegyeztethetetlen, helyettesítö tevékenységeket. Például tornázzon zenére, sétáljon, beszélgessen barátjával (olyannal, aki tud fogyókúrájáról), tanulmányozza a fogyókúratervét és a súlygrafikont, számolja ki, hány kilót fogyott már.

ÖNMEGERŐSÍTÉS

Ha sikerült a napi evési tervet betartani, jutalmazza meg magát valami olyan tevékenységgel, amit szeret csinálni (tv-nézés, olvasás, új ruhatár tervezése, barát meglátogatása). Nagyobb jutalmakat (például valaminek a megvásárlását) tüzzön ki magának egy bizonyos súlycsökkenés elérése esetére. A büntetés csak kevéssé hatásos, mert a fogyókúra már önmagában is eléggé lehangoló dolog. De a nagy evészetek gyakoriságát csökkentheti, ha közvetlenül az étkezés után felidézi annak káros következményeit, vagy ha maga elé képzeli cseppet sem csinos fürdöruhás képét.

16.2. TÁBLÁZAT

A depresszióval való megküzdés. Viselkedéses és kognitív technikákat ötvözö program a depresszió kezelésére. Egy tizenkét ülésböl álló kiscsoportos depresszióterápia sürített kivonata (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz és Teri, 1984 nyomán)

INSTRUKCIÓ A VISELKEDÉS ÖNÁLLÓ MEGVÁLTOZTATÁSÁRA

Rögzítsük a célviselkedést, és jegyezzük fel annak alap-elöfordulási arányát. Figyeljük meg, milyen események vagy helyzetek elözik meg a célviselkedést és az ezt követö pozitív vagy negatív eseményeket. Rögzítsük, milyen változást szeretnénk elérni, és válasszunk megerösítöket.

RELAXÁCIÓS TRÉNING

A depresszióhoz gyakran társuló szorongás kezelésére tanuljunk meg relaxálni, a mindennapos helyzetekben figyeljük meg izmaink feszültségét, és használjuk a relaxációs technikát.

A KELLEMES ESEMÉNYEK SZÁMÁNAK NÖVELÉSE

Figyeljük meg a kellemes foglalatosságok gyakoriságát, és készítsünk egy olyan heti tervet, amelyben a napi negatív-semleges és a pozitív tevékenységek között egyensúly van.

KOGNITÍV STRATÉGIÁK

Tanuljunk meg technikákat a pozitív gondolatok számának növelésére és a negatívak csökkentésére. Azonosítsuk irracionális gondolatainkat, és próbáljuk megkérdöjelezni öket. Használjunk öninstrukciókat a nehéz helyzetekben.

ASSZERTIVITÁSTRÉNING

Azonosítsuk azokat a helyzeteket, amelyekben a nem asszertív viselkedésünk hozzájárul a depresszió érzéséhez. Modelláláson és szerepjátszáson keresztül tanuljunk meg asszertívebbnek lenni szociális interakcióinkban.

A SZOCIÁLIS INTERAKCIÓK SZÁMÁNAK NÖVELÉSE

Vegyük észre, hogy miért lépünk csak kevés interakcióba másokkal (például: szeretek mindent egyedül csinálni, nem vagyok szociálisan ügyes), és tudatosan tervezzünk társas tevékenységeket (találkozóra hívni valakit) és magányosakat is (például tv-nézés) annak érdekében, hogy több kellemes szociális interakcióban legyen részünk.

16.3. TÁBLÁZAT

Néhány pszichoterápiás irányzat

Gestalt-terápia

Realitásterápia

Racionális-emotív   terápia

Tranzakció-analízis

Hipnoterápia

A "teljes" személyiség átélése, tudatosítása a megoldatlan konfliktusok és a tudattól elzárt személyiségvonások felfedezésén keresztül. A hangsúly azon van, hogy a személy kifejezetten tudatában legyen annak, amit éppen csinál.

A személy értékeinek meghatározása és a jelen viselkedés, valamint a jövöre vonatkozó tervek összevetése ezekkel az értékekkel. Felelösségvállalásra buzdítják a személyt.

Bizonyos irracionális gondolatok (például: Számomra alapvetö, hogy mindig mindenki szeressen és csodáljon; Mindenhez kell értenem; Az ember nem tud uralkodni bánatán és boldogtalanságán) helyettesítése reálisabbakkal. Feltevése szerint a kognitív változás emocionális változást von maga után.

Tudatosítani a személy kommunikációi mögött lévö szándékot. A kifogások és a csalások megszüntetése után a személy saját viselkedését pontosan képes értelmezni.

A tünetek enyhítése és az ego erösítése a valóság elötérbe hozása és a képzelet konstruktív használata segítségével.

Csoportterápia, de a terapeuta egy idöben csak egy személlyel foglalkozik. Fantáziák, álmok vagy egy konfliktus mindkét oldalának lereagálása - ezek a tudatosság fokozásának módszerei. A belsö konfliktusok megoldásnak pszichoanalitikus, a viselkedés tudatosításának be­haviorista és az önmegvalósítás humanisztikus elvét kombinálja.

A terapeuta segítségével a személy tisztázza lehetséges cselekvéseinek következményeit, és reá­lis célokat vagy megoldásokat dolgoznak ki. Ha egy cselekvéstervet kiválasztott, a kliens követi a megállapodást, és végig is viszi.

A terapeuta - rejtetten vagy egyenesen - megcáfolja a kliens elképzeléseit annak érdekében, hogy az racionálisabb oldalról legyen képes a helyzetet szemlélni. Hasonlít a Beck-féle kognitív terápiához, de a terapeuta itt közvetlenebb, és inkább konfrontáltatja a beteget.

Csoportterápia. Házaspárok vagy csoporttagok közti kommunikáció elemzése a beszélö szerepének szempontjából - "szülö", "gyerek", "felnött" (hasonlóan a freudi szuperegóhoz, idhez és egóhoz) -, valamint a közlés szándéka szerint. A destruktív szociális interakciók vagy játszmák leleplezödnek.

A terapeuta a konfliktusok és a kétségek csökkentésére különféle hipnotikus eljárásokat alkalmaz: a személy figyelmét fókuszálva direkt szuggesztiókkal vagy áthelyezéssel módosítja a tüneteket, és erösíti a személy megküzdési képességét.

Vitatott kérdések

A placébóhatás

A placébókat általában a gyógyszer-hatékonysági vizsgálatokban alkalmazzák. A placébó egy kémiailag semleges anyag, amelynek nincs farmakológiai hatása, és amelynek kiszerelése egy valódi gyógyszerpiruláéhoz hasonló, de valójában csak cukortabletta. A gyógyszerkutatásban a placébókat a következö tényezök kiszürése érdekében használják: a) a beteg azon elvárása, hogy a gyógyszertöl jobban fogja érezni magát, b) a kutatóknak a gyógyszer hatékonyságába vetett hite, és c) a növérek és az egyéb személyzet megkülönböztetett figyelméböl adódó elönyök. Általában kettös vakkísérletet használnak: a betegek egy csoportja a gyógyszert, egy másik pedig a placébót kapja, de sem a betegek, sem pedig a kutatók (vagy akik értékelik az eredményeket) nem tudják a vizsgálat teljes lefuttatásáig, hogy melyik pirula tartalmazza a hatóanyagot, és melyik a placébót. Mivel a betegek és a kutatók egyaránt "vakok" a pirulák természetét illetöen, ezért nevezzük ezt a módszert kettös vakpróbának. Akkor minösül terápiásan hatékonynak egy anyag, ha a javulási arány nagyobb a gyógyszerrel kezelt csoportban. Ha a két betegcsoport javulása hasonló, a javulást a placébóhatásnak tulajdonítják, és a drogot hatástalannak minösítik.

Azokat a hatásokat, amelyeket nem lehet a gyógyszer számlájára írni, placébóhatásnak tartják; tehát ismeretlen és nem farmakológiai eredetünek. Ezek az ismeretlen okok általában pszichológiai természetüek.

A placébóhatás nagyon eröteljes lehet. Például az egyik fájdalmas szívbetegségben (angina pectoris) szenvedö betegek egy csoportjának 40 százaléka panaszainak jelentös enyhüléséröl számolt be egy olyan diagnosztikai vizsgálat után, amelyet ök gyógyító mütétnek gondoltak (Beecher, 1961). A pszichológiai betegségek kezelésében a placébók gyakran a valódi gyógyszerekkel egyenértéküen hatásosak. Egy gyógyszeres és pszichoterápiákat tesztelö nagy vizsgálat például azt találta, hogy a betegek majdnem ugyanolyan jól reagáltak a pla­cébótablettára, mint az antidepresszáns gyógyszerre vagy a pszichoterápiára (Elkin és munkatársai, 1984).

A modern tudományos orvoslás kezdetéig szinte valamennyi gyógyszer placébó volt. A betegeket szinte minden elképzelhetö anyaggal kezelték: krokodiltrágyával, szárított viperalabdacsokkal, béka-ivarváladékkal, pókokkal, gilisztákkal, emberi széklettel. Hashajtás, mérgezés, áztatás, érvágás, fözés, fagyasztás, izzasztás, sokkolás - az orvoslás története során ilyen módokon "kezelték" a betegeket. Ezek a "kezelések" bizonyára segítettek a betegeken, hiszen az orvosok és a felcserek hagyományosan nagy tiszteletnek örvendtek. Feltételezhetjük, hogy hatékonyságuk a placébóhatásnak tulajdonítható. A hit dokumentált gyógyító ereje és a különféle varázslatos kúrák szintén a placébóhatásnak köszönhetik sikerüket.

Néhány orvos szerint a pszichoterápiák hatásmechanizmusának a placébóhatás lehet az egyik tényezöje (Lieberman és Dunlap, 1979; Wilkins, 1984). Ha a beteg hisz hatásosságában, szinte minden terápiás módszer pozitív eredményhez vezet. Ha ez igaz, igen fontossá válik, hogy a terapeuta a kezelési mód sikerébe vetett hitét átadja a betegének.

Az orvosok egy része nem fogadja el a placébóhatás központi szerepét a pszichoterápiában. Úgy érzik, ez a pszichoterápiát a kuruzslással és a sarlatánsággal hozná kapcsolatba, és hogy azt jelentené, hogy a terápiás folyamat voltaképp nem más, mint önbecsapás. Nem erröl van szó. Az orvosok és a pszichoterapeuták régóta jól tudják, hogy a kezelés hatékonyságának fontos meghatározója a beteg attitüdje és bizalma. Minden kezelés hatásosabb, ha a beteg hisz benne, és arra motivált, hogy azt megfelelö módon használja. A placébóhatás fontosságának tagadása helyett jobb lenne az abban megnyilvánuló változók után kutatni.

Ráadásul az egyes pszichoterápiás technikák hatékonyságát demonstrálni kívánó kutatóknak figyelniük is kell a placébóhatásra. Az igényes vizsgálatokban a kezeletlen kontrollcsoport mellett ott van a placébóval kezelt kontrollcsoport is. A nyilvános szerepléssel kapcsolatos szorongás csökkentésében a szisztematikus deszenzitizáció hatékonyságát vizsgáló kísérlet tervében például a következö csoportok szerepelnek: szisztematikus deszenzitizáció, belátásos ­terápia, figyelmi placébó, kezeletlen kontroll. A figyelmi placébó csoportban a személyekkel egy terapeuta azt hiteti el, hogy a kapott gyógyszer a stresszérzékenységüket csökkenti. A meggyözéshez tartozik, hogy néhány ülésen keresztül a nyugtató bevétele után egy "stresszkazettát" hallgattat meg velük, amelyröl a betegek azt hiszik, hogy az ürhajósok kiképzésében használják a stresszhelyzetekben való viselkedés gyakorlására. A valóságban a bevett gyógyszer placébó, a kazetta pedig inkább unalmas, mint stresszkeltö hangokat tartalmaz. Így a személyek azt várják, hogy a gyógyszer bevétele után kevésbé fognak szorongani nyilvános beszéd közben. A szisztematikus deszenzitizációs csoport javulása mind a kontroll-, mind a figyelmi placébó és a belátásos terápiás csoport javulását is megelözte. Azonban a javulás a két utóbbi csoportban is szignifikáns volt (Paul, 1967). A figyelmi placébó csoport bevezetésével így biztosan állíthatjuk, hogy a szisztematikus deszenzitizációs eljárás sikere nemcsak a placébóhatáson alapszik.

A placébóhatást okozó mechanizmusok ismeretlenek. Bár számos hipotézis született megmagyarázására, ezeknek még nincs kielégítö empirikus igazolásuk. A magyarázatok egy csoportja a társas befolyásolás elméleteire alapoz (lásd 18. fejezet). Mivel a páciens szemében az orvosok és a terapeuták szociálisan "erös" személyek, így az ilyen "tekintélyek" befolyásával szemben a páciensek igen szuggesztíbilisek lesznek, és könnyen meggyözhetöek arról, hogy pozitív változások fognak történni. Ráadásul a betegszerep bizonyos elö­írt viselkedésekkel is jár. Az a "jó beteg", aki szépen gyógyul, és a terapeuta érdeklödését és törödését gyógyulásával viszonozza.

Más magyarázatok az egyén elvárásaira alapoznak. A terapeuta szándékosan vagy a nélkül, de kifejezi a terápia hatásosságával kapcsolatos elvárásait. A beteg is - korábbi tapasztalatain alapuló - elvárásokkal érkezik a kezelésre. Az az elvárás, hogy a beteg jobban lesz, és az az erös vágy, hogy ez megtörténjen, a remény alapvetö tartozéka. És a reménynek eröteljes hatása lehet mind érzelmeinkre, mind pedig testi folyamatainkra. Egyes kutatók szerint ezt a hatást a neurotranszmitterek egy csoportja, az endorfinok közvetíthetik. Korábban (2. fejezet) már említettük, hogyan hatnak az endorfinok (az "agy természetes opiátjai") a hangulatra és a fájdalom szubjektív élményére. Kiderülhet, hogy a placébóhatás kialakulásában is fontos szerep jut az endorfinoknak.