PSZICHOPATOLÓGIA

PSZICHOPATOLÓGIA

Mindannyiunk életében vannak olyan idösza­kok, amikor szorongunk, le vagyunk törve, érthetetlenül dühösek vagyunk, és nem tudunk megbirkózni az élet bonyolult problémáival. A gyors társadalmi és technoló­giai változások korában nehezen találjuk a módját, hogyan élhetünk kielégítö és értelmes életet. A munkáról, vallásról, szerelemröl, házasságról és családról vallott hagyományos nézetek rendre megkérdöjelezödnek, és azok a társadalmi és vallási értékek, amelyek nagyanyáink életét oly biztonságossá tették, nem nyújtanak többé biztos fogódzót viselkedésünkhöz. Ritka az olyan ember, akinek ne lennének az életében magányos, öngyötrö és reménytelen szakaszok. Söt az amerikaiak egyharmada életében legalább egyszer olyan súlyos lelki vagy érzelmi állapotba kerül, amelyet joggal sorolhatnánk a lelki zavarok körébe (Kessler és munkatársai, 1994).

Hadd éljünk egy enyhe figyelmeztetéssel, mielött továbbmegyünk. A pszichopatológiát tanulni kezdö diá­koknál gyakran elöfordul, hogy ugyanúgy felfedezni vélik magukon a mentális zavarok egyes tüneteit, ahogyan az orvostanhallgatók gyakran diagnosztizálnak magukon minden egyes újonnan tanult kórt. Legtöbbünknél egyszer-másszor elöfordulnak az itt leírt tünetek közül egyesek, de emiatt nem kell megrémülni. Ha azonban a kínzó érzés vagy aggodalom tartósabbá válik, sohasem árt, ha megbeszéljük valakivel - orvossal, pszichológussal vagy egy tanácsadóval.

Az abnormális viselkedés

Ebben a fejezetben olyan emberekkel foglalkozunk, akikre vagy súlyos lelki zavarok, vagy önpusztító életstílus jellemzö. Áttekintjük a stresszhelyzetekkel és a problematikus élethelyzetekkel való megküzdés jó néhány hatástalan módját is. Az általunk tárgyalt viselkedésformákat "abnormálisnak", "betegnek" is szokták jelölni, de mint látni fogjuk, az "egészséges" és a "beteg" közötti határvonal egyáltalán nem egyértelmü.

AZ ABNORMALITÁS MEGHATÁROZÁSA

Mit értünk "abnormális" viselkedésen? Milyen kritériumok alapján különíthetjük el a "normális" viselkedéstöl? Általános egyetértés nincs ebben a kérdésben. Az abnormalitás leírása legtöbbször a következö meghatározások valamelyikén alapul.

ELTÉRÉS A STATISZTIKAI ÁTLAGTÓL. Az abnormális szó az átlagtól (vagyis a normától) való eltérést jelenti. Sok tulajdonság - például a testmagasság, a testsúly és az intelligencia - valamely népességben bizonyos értékhatárok között mozog. A legtöbb ember testmagassága például ennek az övezetnek a közepe táján helyezkedik el, s jóval kisebb azoknak a száma, akik szélsöségesen magasak vagy alacsonyak. Az abnor­ma­litás egyik definíciója a statisztikai gyakoriságon alapul: "abnormális" a statisztikailag ritka, vagyis az átlagtól eltérö viselkedés. E meghatározás szerint azonban a különösen értelmes vagy rendkívül boldog ember is az abnormális kategóriába sorolódna. Ennélfogva az abnormális viselkedés meghatározásakor túl kell lépnünk a statisztikai gyakoriság fogalmán.

ELTÉRÉS A TÁRSADALMI NORMÁKTÓL. Minden társadalomnak megvan a maga szabály- vagy normarendszere arra vonatkozóan, hogy milyen viselkedést tart elfogadhatónak. Az ettöl a normától számottevöen eltérö magatartás abnormálisnak minösül. Ha nem is minden esetben, az ilyen viselkedés általában statisztikailag is ritkább az adott társadalomban. Csakhogy több probléma is felmerül, ha a társadalmi normától való eltérést használjuk az abnormalitás kritériumaként.

Az egyik társadalomban teljesen normális viselkedés egy másik társadalomban abnormálisnak bizonyulhat. Egyes afrikai törzsekben egyáltalán nem tekintik szokatlannak, ha valaki hangokat hall, amikor senki sem beszél, vagy ott lát valamit, ahol semmi sincs. Az ilyen dolgokat a legtöbb társadalomban abnormális jelenségnek tartják. Másik gond, hogy az abnormalitás fogalma idöröl idöre egyetlen társadalmon belül is változik. A marihuá­nás cigaretta élvezete vagy a tengerparti nudizmus harminc évvel ezelött a legtöbb amerikai szemében abnormális dolog volt. Manapság az ilyen magatartást csupán életstílusbeli sajátosságnak tartják, de semmi esetre sem tekintik abnormálisnak.

A normalitás és abnormalitás kritériumai tehát társadalomról társadalomra és idöröl idöre változnak. Az abnormalitás definíciójának következésképpen túl kell lépnie a társadalmi elfogadottság kritériumán.

NEM MEGFELELŐ ALKALMAZKODÁS. Sok társadalomkutató az abnormalitás legfontosabb kritériumának - a statisztikai vagy társadalmi normáktól való eltérés helyett - azt tekinti, hogy a viselkedés hogyan befolyásolja az egyén vagy a társadalmi csoport közérzetét. E kritérium szerint a viselkedés akkor abnormális, ha maladaptív, tehát alkalmazkodási zavarokhoz vezet, ha kártékony hatású az egyénre vagy a társadalomra. Bizonyosfajta deviáns viselkedésmódok zavarják az élet normális menetét (ilyen például annak a férfinak az esete, aki annyira fél a tömegtöl, hogy munkahelyére sem képes busszal bemenni; vagy azé a súlyos alkoholistáé, aki alkoholizmusa miatt nem tudja állását megtartani; vagy az öngyilkosságot elkövetöké). Más deviáns viselkedésformák a társadalmat veszélyeztetik (idesorolhatók az agresszív fiatalok eröszakos cselekedetei vagy egyes para­noidok elnökgyilkossági tervei). Ha az alkalmazkodási zavart vesszük kritériumnak, akkor mindezek a viselkedések abnormálisnak tekinthetök.

ROSSZ KÖZÉRZET. A negyedik kritérium szerint az abnormalitás az egyén szubjektív rossz közérzetén, nem pedig viselkedésén keresztül ragadható meg. A pszichés zavarokkal diagnosztizált emberek legtöbbje valóban nyomorultul érzi magát. Szoronganak, depressziósak vagy izgatottak, esetleg álmatlanságban szenvednek, étvágytalanok, vagy mindenük fáj. Ha azonban a rossz köz­érzet az abnormalitás egyetlen kritériuma, akkor a viselkedés maga a gyanútlan megfigyelö szemében akár teljesen normálisnak is tünhet.

A fenti definíciók egyike sem írja le tökéletesen az abnormális viselkedés mibenlétét. A legtöbb esetben a négy kritérium - a statisztikai gyakoriság, a társadalmi elfogadottság, az alkalmazkodást gátló viselkedés és a rossz közérzet - az abnormalitás diagnosztizálására együttesen alkalmazható.

MI NORMÁLIS?

A normalitás fogalmát talán még nehezebb meghatározni, mint az abnormalitásét, de a legtöbb pszichológus egyetért abban, hogy a most következö jellemzök mind jó közérzetre utalnak. Ezek a jellemzök nem vonnak éles határt a mentális "egészség" és betegség között. Inkább olyan vonásokat képviselnek, amelyekkel az "egészséges" emberek nagyobb mértékben rendelkeznek, mint az abnormálisnak diagnosztizált emberek.

1. Hatékony valóságészlelés. A normális emberek többnyire a valóságnak megfelelöen értékelik reakcióikat, képességeiket és mindazt, ami körülöttük a világban végbemegy. Nem értik állandóan félre azt, amit mások mondanak, nem értékelik túl képességeiket, és nem vállalnak többet, mint amennyit képesek végrehajtani, de alá sem becsülik magukat, és nem rettennek vissza a nehezebb feladatoktól sem.

2. A viselkedés akaratlagos szabályozásának képessége. Az egészséges emberek általában bíznak abban, hogy képesek magatartásukat uralni. Alkalmanként persze impulzívan is viselkedhetnek, de amikor szükséges, vissza tudják fogni szexuális és agresszív késztetéseiket. Van, amikor nem a szociális normáknak megfelelöen viselkednek, de ez is saját döntésük és nem befolyásolhatatlan impulzusaik következménye.

3. Önértékelés és elfogadás. A jól alkalmazkodó emberek értékelik saját jó tulajdonságaikat, és úgy érzik, mások is elfogadják öket. Jó viszonyban vannak másokkal, és a társas helyzetekben spontán módon tudnak részt venni. Ugyanakkor nem érzik azt, hogy alá kellene vetniük magukat a csoport véleményének. Az értéktelenség érzése, az elidegenedés és az elfogadottság hiánya különösen szembeötlö azoknál az embereknél, akiket abnormálisnak diagnosztizáltak.

4. Érzelmi kapcsolatok kialakításának képessége. Az egészséges emberek szoros és kielégítö kapcsolatokat tudnak kiépíteni másokkal. Érzékenyek mások érzéseire, nem lépnek fel túlzott - valójában a saját szükségleteiket szolgáló - igényekkel a másikkal szemben. A mentális zavarokkal küszködö embereket gyakran annyira lefoglalja saját biztonságuk védelme, hogy túlságosan énközpon­tú­akká válnak. Saját érzéseikkel és törekvéseikkel eltelve szeretetet követelnek, de képtelenek a kapott érzéseket viszonozni. Sokszor azért félnek az intimitástól, mert múltbeli tapasztalataik lesújtóak voltak.

5. Alkotóképesség. A jól alkalmazkodó emberek képességeiket alkotótevékenységekben képesek kifejteni. Örülnek az életnek, és nem kell magukat rákényszeríteni arra, hogy a mindennapok követelményeivel szembesüljenek. A krónikus energiahiány és a túlzott fáradékonyság a megoldatlan problémákból adódó lelki feszültség gyakori tünete.

AZ ABNORMÁLIS VISELKEDÉSEK OSZTÁLYOZÁSA

A viselkedések meglehetösen széles köre sorolható az abnormális kategóriába. Bizonyos viselkedészavarok akutak és átmenetiek, valamilyen stresszkeltö életesemény következményei, mások krónikusak, hosszú lefutásúak. A viselkedészavarok egy részének az idegrendszer betegsége, károsodása az oka. Más részük káros környezeti hatások vagy rossz tanulási tapasztalatok következménye. Ezek a tényezök gyakran átfedésben és kölcsönhatásban vannak egymással. Minden viselkedéses és érzelmi probléma egyedi, nincs két ember, aki pontosan ugyanúgy viselkedne, és ugyanazokkal az élettapasztalatokkal rendelkezne. De a mentális zavarok szakértöi szerint épp elég hasonlóság ismerhetö fel ahhoz, hogy az egyedi eseteket kategóriákba sorolhassuk.

Az osztályozási rendszereknek elönyei és hátrányai egyaránt vannak. Ha a viselkedészavarok különbözö típusainak különbözö okai vannak, akkor reménykedhetünk abban, hogy az embereket viselkedésük hasonlósága alapján - esetleg valamilyen új szempont mentén - csoportosítva, feltárhatjuk ezeket az okokat. A diagnosztikus címke azt is lehetövé teszi, hogy a lelki zavarokkal foglalkozó szakemberek gyorsabban és hatékonyabban tudjanak kommunikálni egymással. A szkizofrénia diagnózisa például sokat elárul az egyén viselkedéséröl. Ha az orvos tudja, hogy betege tünetei milyen mértékben hasonlítanak más betegek tüneteihez (akiknek a betegsége sajátos módon zajlott le, vagy akiknél bizonyos kezelés már bevált), akkor könnyebben el tudja dönteni, hogy páciensénél milyen gyógykezelést alkalmazzon.

Ha a diagnosztikus címkének túl nagy jelentöséget tulajdonítunk, abból sok hátrány is származik. A címke használata azt a veszélyt rejti magában, hogy szem elöl tévesztjük az egyedi eset egyedi jellegzetességeit, és azt várjuk, hogy a beteg megfeleljen minösítésének. Azt is könnyen szem elöl téveszthetjük, hogy a viselkedészavarra utaló címke nem jelent egyben oki magyarázatot is.

A mentális zavarok osztályozására a legtöbb elmeegészségügyben dolgozó szakember az Egyesült Államokban a Mentális betegségek diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének negyedik kiadását (angol megfelelöjének rövidítésével: DSM-IV) használja, amely lényegében megegyezik az Egészségügyi Világszervezet által megfogalmazott rendszerrel. A mentális zavarok osztályozására a DSM-IV-ben alkalmazott kategóriák a 15.1. táblázatban olvashatók. E betegségek közül néhányat a fejezet hátralévö részében részletesen tárgyalni fogunk.

A DSM-IV a fö csoportokhoz tartozó alkategóriák kiterjedt listáját is megadja, továbbá azoknak a tüneteknek a leírását is, amelyek a diagnózis alkalmazhatóságának feltételét jelentik. Az egyén teljes diagnózisa sokkal átfogóbb. Minden személy öt különbözö dimenzióban (tengelyen) értékelendö. Az I. tengely a 15.1. táblázat kategóriáit tartalmazza a személyiségzavarok és a fejlödési zavarok kivételével, amelyek a II. tengelyt alkotják. Az I. és II. tengelyt azért választották szét, hogy biztosít­sák a hosszú távú problémák azonosítását akkor is, amikor az aktuális zavarokra összpontosítanak. Egy heroin­függö személy például az I. tengelyen pszichoaktív szer használójának minösülne, ugyanakkor rendelkezhet egy hosszú távú antiszociális személyiségzavarral is, amely a II. tengelyen jelenne meg.

A további három tengely nem szükséges a diagnózishoz, de az a szerepük, hogy biztosítsák, hogy a személy pillanatnyi tünetein kívüli tényezöket is figyelembe vegyünk az általános képben. Az öt tengelyt az alábbiakban összegezzük.

  I. A 15.1. táblázatban szereplö diagnosztikai kategóriák a megfelelö alkategóriával. Például "szkizofrénia, paranoid típus".

 II. Személyiség- és fejlödési zavarok, ha vannak.

III. Testi betegségek, amelyek fontosak lehetnek a személy kezelésében.

IV. Azoknak a stresszkeltö eseményeknek a dokumentációja, amelyek hozzájárulhattak a betegséghez (például válás, szeretett személy halála).

 V.  Annak értékelése, hogy az egyén hogyan alkalmazkodott a társadalmi és foglalkozási követelményekhez az elözö évben.

Mindezek a tényezök segítenek a kezelés kiválasztásában és a prognózisban.

Valószínüleg mindenki hallott "neurózisról" és "pszi­­chó­zisról", és az olvasó kíváncsi lehet, hogyan illesz­kednek ezek a 15.1. táblázatban felsorolt betegségek közé. Ezek a kifejezések hagyományosan a fö diagnosztikus kategóriákat írják le. A neurózisok fogalma egy olyan betegségcsoportra utal, amelyet szorongás, ­boldogtalanságérzés, az alkalmazkodást nem szolgáló (maladaptív) viselkedés jellemez, amely általában nem annyira súlyos, hogy kórházi kezelésre lenne szükség. Az egyén társadalmi funkcióit el tudja látni, ha nem is teljes kapacitással. A pszichózisok fogalma súlyosabb mentális zavarokat takar. Olyan súlyos viselkedésbeli és gondolkodási zavarokat jelent, amelyekben az egyén elveszti a kapcsolatát a valósággal, nem tud a mindennapi követelményekkel megküzdeni, és rendszerint kórházba is kerül.

Sem a neurózisok, sem a pszichózisok nem jelennek meg fö diagnosztikus kategóriaként a DSM-IV-ben. Több oka is van elhagyásuknak, noha a korábbi osztályozási rendszerekben még szerepeltek. A legfontosabb ok a diagnózis pontosságával kapcsolatos. Mindkét kategória túlságosan széles, és számos olyan mentális betegséget foglal magában, melyeknek tünetei nem is hasonlítanak egymásra. Az orvosok és pszichológusok emiatt nem mindig értettek egyet az egyes esetekben alkalmazott diagnózisokban. A DSM-IV nagyobb konszenzusra törekszik azáltal, hogy a betegségeket a sokkal specifikusabb viselkedéses tünetek alapján csoportosítja, anélkül hogy bármit is mondana azok eredetéröl vagy kezeléséröl. A szerkesztök arra törekedtek, hogy azt írják le, amit a klinikusok megfigyelhetnek az egyes pszichológiai problémákkal küzdö betegeiken, mégpedig oly módon, hogy az lehetövé tegye a mentális egészségügy területén dolgozó munkatársak közötti pontos kommunikációt. Ennek következtében a DSM-IV sokkal több kategóriát tartalmaz, mint a kézikönyv korábbi kiadásai. A korábban egységesen a neurózisok kategóriájába sorolt betegségek (amelyekröl azt gondolták, hogy a belsö konfliktusokkal való megküzdés sajátos módjai) a DSM-IV-ben három külön kategóriába kerültek: a szorongásos betegségek, a szomatoform betegségek és a disszociatív betegségek közé.

Noha a pszichózist többé már nem tekinti fö diagnosztikus kategóriának, a DSM-IV felismeri, hogy a szkizofrén és paranoid zavarokban, néhány hangulati tünet­együt­tes esetén, valamint bizonyos organikus eredetü betegségekben pszichotikus viselkedés léphet fel. A személy pontatlanul értékeli észleléseit és gondolatait, és pontatlan következtetéseket von le arról, hogy mi történik. Hallucinációk (hamis szenzoros élmények, például hangok hallása, különös látomások) és/vagy téveszmék (hamis hiedelmek, például arról, hogy idegen bolygóról származó lények irányítják gondolatait) jelentkezhetnek.

Ezek a kérdések világosabbá válnak, amikor közelebbröl áttekintünk a 15.1. táblázatban felsorolt betegségek közül néhányat. A fejezet hátralévö részében a szorongásos és hangulatbetegségeket, a szkizofréniát és a személyiségzavarok egyik fajtáját fogjuk megvizsgálni. Az alkoholizmust és a gyógyszerfüggöséget a 6. fejezetben tárgyaltuk. A többszörös személyiségröl és a disszociatív személyiségzavarról ugyancsak a 6. fejezetben volt szó.

A 15.2. táblázat annak valószín& 848b19i #369;ségeit adja meg, hogy egy ember átesik-e az egyes föbb mentális betegségeken élete során. Az a kutatás, amelynek eredményeit ez a táblázat is tartalmazza, azt találta, hogy a mentális betegségek általánosabbak negyvenöt éves kor alatt, és gyakoribbak nöknél, mint férfiaknál. A férfiak azonban kétszer gyakrabban élnek vissza kábítószerekkel, és ötször gyakrabban élnek vissza az alkohollal, mint a nök. Az antiszociális személyiség négyszer olyan gyakori férfiak, mint nök között, de a nök gyakrabban szenvednek szorongásos és hangulati betegségektöl.

Sok kultúra ismer olyan mentális betegséget, amely a DSM-IV egyik kategóriájának sem felel meg (lásd a 15.3. táblázatot). Ezek közül egyes betegségeknek bizonyos, a DSM-IV-ben felsorolt mentális zavarral közös okaik lehetnek, de más kultúrákban más tünetekkel jelennek meg. A többiek viszont az adott kultúra valóban egyedi jellemzöi lehetnek.

A MENTÁLIS BETEGSÉGEK MEGKÖZELÍTÉSEI. A mentális megbetegedések oki magyarázatai és a kezelésükre tett javaslatok általában a pszichológia 1. fejezetben leírt megközelítéseinek egyikét követik. A biológiai nézöpont (amelyet orvosi nézöpontnak is neveznek) azt hangsúlyozza, hogy testi zavarok okozzák a rendellenes viselkedést. Az ezt a megközelítést alkalmazó pszichológusok olyan genetikai szabálytalanságokat keresnek, amelyek bizonyos mentális betegségekre hajlamosíthatják az embereket. Vizsgálják továbbá az agy specifikus részeinek rendellenességeit, az idegi átvitel károsodásait és a vegetatív idegrendszer müködési problémáit. Elsösorban e nézöpont képviselöi használnak gyógyszereket a mentális betegségek kezelésére.

A mentális betegségek pszichoanalitikus nézöpontú megközelítése az általában a gyerekkorból eredö, tudattalan konfliktusok fontosságát hangsúlyozza, valamint az elfojtott impulzusok és érzelmek által keltett szorongás kezelésére kifejlesztett elhárító mechanizmusokat. A tudattalan konfliktusok és érzelmek tudatba emelése a feltételezések szerint szükségtelenné teszi az elhárító mechanizmusokat, és enyhítheti a betegséget.

A behaviorista nézöpont a tanuláselméletek szemszögéböl tekint a mentális betegségekre, és azt feltételezi, hogy a maladaptív viselkedések a stresszel való megküzdés tanult módjai. Ez a megközelítés azt vizsgálja, hogyan kondicionálódik a félelem bizonyos helyzetekhez, és milyen szerepet játszik a megerösítés a nem megfelelö viselkedés kialakulásában és fenntartásában.

A kognitív nézöpont a pszichoanalitikushoz hasonlóan a belsö folyamatokkal foglalkozik. A rejtett motívumok, érzelmek és konfliktusok helyett azonban a tudatos mentális folyamatokat hangsúlyozza. Az a mód, ahogy magunkról gondolkozunk (az énsémánk), ahogy a stresszkeltö helyzeteket értékeljük, és a megküzdésben alkalmazott stratégiáink kölcsönösen összefüggnek. Kognitív nézöpontból tekintve néhány mentális betegség rendellenes kognitív folyamatokban gyökeredzik, és gyógyításuk is ezen téves gondolatok megváltoztatásával lehetséges.

Ezek a gondolatok világosabbá válnak majd, amikor az egyes mentális betegségek kapcsán visszatérünk rájuk. Mindegyik megközelítés fontos dolgokat fogalmaz meg a mentális betegségekröl, de egyik sem kínálja a teljes választ. Néhány betegségnek, például a szkizofréniának, a többinél erösebb biológiai komponensei vannak. De a pszichológiai és környezeti tényezök itt is szerepet játszanak. E tényezök integrálásának egyik módja a sérülékenység-stressz modell, amely a személyt a betegségre fogékonnyá tevö hajlamok és az egyént érö stresszkeltö környezeti feltételek együtthatását hangsúlyozza. Biológiai szinten a sérülékenység genetikai lehet. Egyes itt tárgyalt betegségek esetén egy közeli rokon megbetegedése megemeli a betegség megjelenésének kockázatát. Pszichológiai szinten például a krónikus reménytelenség és elégtelenség érzése sérülékennyé teheti az egyént a depresszió kifejlödésére.

A sérülékenység ténye semmi esetre sem garantálja a betegség megjelenését. Hogy a hajlam tényleges megbetegedéshez vezet-e, az azoktól a stresszoroktól függ, amelyekkel az egyén szembekerül. Ezek között szegénység, alultápláltság, frusztráció, konfliktusok és trauma­tikus életesemények egyaránt szerepelhetnek.

A sérülékenység-stressz modell döntö gondolata az, hogy a megbetegedéshez mind a sérülékenységre, mind a stresszre szükség van. Ez megmagyarázná, miért betegednek meg egyes emberek minimális stressz következtében, míg mások életük minden nehézsége ellenére is egészségesek maradnak.

Szorongásos betegségek

Mindannyian szorongást és feszültséget élünk át veszély-, illetve stresszhelyzetekben. Ezek az érzések teljesen normális reakciók a stresszhatásokra. A szorongást csak akkor tekintjük abnormálisnak, ha olyan helyzetekben fordul elö, amelyeket az emberek többsége könnyedén megold. A szorongásos betegségek csoportjában a szorongás vagy fö tünet (generalizált szorongás és pánikbetegség), vagy akkor szorong intenzíven az egyén, amikor valamilyen maladaptív viselkedését próbálja meg legyözni (fóbiák és rögeszmés-kényszeres betegségek). (A poszttraumás zavarokat, amelyek egy traumatikus esemény utáni szorongásban fejezödnek ki, a 14. fejezetben tárgyaltuk.)

A GENERALIZÁLT SZORONGÁS ÉS A PÁNIKBETEGSÉG

A generalizált szorongástól szenvedö beteg egész napja nagy feszültségben telik. Bizonytalannak, nyugtalannak érzi magát, vagy folyamatosan aggódik, és a legkisebb stresszre is túlzással reagál. Pihenési képtelenség, alvászavar, fáradtság, fejfájás, szédülés és gyors szívverés a leggyakoribb testi panaszok. Ráadásul a beteg folyamatosan aggódik a lehetséges bajok miatt, alig tud koncentrálni, és nehezen hoz döntéseket. Ha végül mégis elszánja magát, elhatározása további aggodalmak forrása lesz. ("Minden lehetséges következményt átgondoltam?" "Nem lesz belöle valami baj?") A krónikusan magas szorongású emberek néhány tipikus panasza a 15.4. táblázatban olvasható.

A generalizált szorongástól szenvedö emberek pánikrohamokat, akut és mindent átható aggodalmat vagy félelmet is átélhetnek. A pánikrohamok alatt az egyén azt érzi, hogy valami életveszélyes dolog fog történni. Ez az érzés rendszerint olyan tünetekkel társul, mint az erös szívdobogás, kapkodó légzés, izzadás, izomremegés, gyengeség és hányinger. A tünetek a szimpatikus idegrendszer (lásd 2. fejezet) izgalmának következményei, és lényegében megegyeznek azokkal a tünetekkel, amelyeket akkor produkálunk, amikor nagyon megrémülünk. Súlyos pánikrohamban a beteg azt érzi, hogy azonnal meghal. Az egyik személyes beszámolóból kitünik, milyen borzalmas lehet ez az élmény:

Emlékszem, az utcán sétáltam, a Hold fenn volt az égen, s egyszer csak minden olyan idegen lett, mintha álmodtam volna. Éreztem, hogy pánikba esem, de megpróbáltam elnyomni magamban, és folytattam utamat. Pár száz métert mentem, és a pánik egyre erösebben tört rám. (...) Már izzadtam, remegtem, a szívem kalapált, a lábam, mint a kocsonya. (...) Rémes volt, ahogy ott álltam, nem tudtam, mit csináljak. Az a pici józan ész, ami megmaradt bennem, azt súgta, hogy menjek haza. Valahogyan meg is indultam, a kerítésbe kapaszkodva. Nem tudom, hogyan értem haza. Amint beléptem a házba, összeestem, és kétségbeesetten sírva fakadtam. (...) Pár napig el sem mentem otthonról. Amikor végre kimerészkedtem, az anyámmal és a fiammal mentem nagyanyámékhoz, akik pár kilométerre laktak tölünk. Újra teljesen pánikba estem, és a gyerekkel sem tudtam mit kezdeni. Unokatestvérem azt javasolta, hogy menjünk át a nagynénémékhez, de ott is rám tört a roham. Biztos voltam benne, hogy menten meghalok. Ezután már teljesen képtelen voltam bárhová is egyedül elmenni, de akkor se volt könnyü, ha nem voltam egyedül. Nemcsak a pánikos elgyengülési idöszakokat kellett átvészelnem, hanem folyamatos félelemben is éltem, hogy mikor tör rám az újabb roham. (Melville, 1977, 1., 14. o.)

A generalizált szorongással küszködök és a pánikbetegségben szenvedök általában nincsenek tisztában azzal, mi az oka rémületüknek. Ezt a fajta szorongást olykor "szabadon lebegönek" nevezik, mert nem valamilyen konkrét esemény váltja ki, hanem a legváltozatosabb helyzetekben bukkan fel.

FÓBIÁK

A generalizált szorongás homályos balsejtelmével szemben a fóbiás betegek félelmei jóval konkrétabbak. Amikor valaki intenzív félelmet él át olyan ingerekre vagy helyzetekre, amelyeket mások nem tekintenek különösebben veszélyesnek, fóbiáról beszélünk. A beteg általában tudatában van félelme irracionális jellegének, mégis (a kényelmetlenség érzésétöl a pánikig terjedö) szorongást érez, ami csak a félelmetes tárgy eltávolításával vagy a helyzet elhagyásával csökkenthetö.

Mindannyian félünk valamitöl. A kígyó, a magasság, a vihar, az orvos, a betegség, a testi sérülés és a halál az a hét félelemfajta, amelyröl a felnöttek a leggyakrabban beszámolnak. A félelmet azonban mindaddig nem diagnosztizáljuk fóbiaként, amíg nem akadályozza jelentös mértékben az ember mindennapi életét. A fóbiák példái között említhetö annak a nönek az esete, aki a zárt tértöl való félelme miatt nem szállt soha liftbe, vagy azé a férfié, aki tömegiszonya miatt soha nem ment színházba, és kerülte a zsúfolt utcákat.

A DSM-IV a fóbiás zavarokat három csoportba sorolja: az egyszerü fóbiák, a társas fóbiák és az agorafóbia. Az egyszerü fóbia valamilyen tárgytól, állattól vagy helyzettöl való félelmet jelent. A kígyótól, magas helyektöl, zárt helyektöl és a sötétségtöl való irracionális félelmek tartoznak ide. Lehet, hogy valakinek egyszerü fóbiája van, minden más tekintetben azonban minden zavartól mentes. Súlyosabb esetekben - a kényszeres-rögeszmés viselkedéssel egybefonódva - többszörös fóbia is kialakulhat, amely jelentösen megnehezítheti az életet.

A társas fóbiától szenvedö emberek a társas helyzetekben rendkívül bizonytalanok, és túlzott mértékben aggódnak amiatt, hogy zavarba jönnek. Gyakran attól félnek, hogy elárulja szorongásukat kezük remegése, arcuk pirulása vagy hangjuk rezgése. Ezek a félelmek általában nem reálisak: aki attól fél, hogy remegni fog, valójában nem remeg, aki attól fél, hogy dadogni fog, vagy reszket a hangja, valójában teljesen normálisan beszél. A nyilvános beszédtöl és a közös étkezéstöl való félelem a társas fóbiás személyek leggyakoribb panasza.

A szakértö segítségéért folyamodó fóbiások közül a legtöbben agorafóbiától szenvednek. A görög szó eredetileg "piactértöl való félelmet" jelent. Az agorafóbiától szenvedö emberek az ismeretlen helyzetektöl félnek. Kerülik a nyitott tereket, a tömeget és az utazást. Szélsöséges esetben az ilyen betegek nem merik elhagyni az ismerös otthoni közeget. Egy agorafóbiás nö története jól mutatja, milyen kellemetlenek lehetnek az ilyen félelmek.

A szomszédban egy nagyon kedves hölgy lakik, akit nagyon szeretek. Egyik nap megkérdezte, hogy nem mennék-e el vele autóval a nemrégen megnyitott bevásárlóközpontba, ami úgy öt mérföldre van tölünk. Egyszerüen nem tudtam, hogyan magyarázzam el neki, hogy nincs a világon az a pénz, amiért én elmennék abba a bevásárlóközpontba vagy a közvetlen környékünkön kívül bárhová. Látnia kellett, mennyire zavarba jöttem. Reszkettem, mint a falevél, még ha csak belül is. Elképzeltem magamat, amint elveszem a tömegben, vagy elájulok. Borzongtam a bevásárlóközpont nyitott tereitöl és a tömegtöl. Ezúttal elnézést kértem a hölgytöl, de nem tudom, mit fogok mondani legközelebb. Lehet, hogy azt hiszi rólam, hogy kissé bogaras vagyok. (Sarason és Sarason, 1989, 155. o.)

Az agorafóbiások általában pánikrohamaik egész tör­ténetével szolgálhatnak. Megrémülnek attól a gondo­lattól, hogy egy ilyen roham miatt tehetetlenül állnak valahol, távol otthonuktól, és nincs senki, aki segítene. Különösen szörnyüek azok a zárt helyek, ahol nagy a tömeg, és ahonnan a biztonságos menekülés nehézségekbe ütközik (amilyen például egy busz vagy egy színházterem). De az agorafóbiások a nyílt terektöl is félnek (a nagy vízfelületektöl, a kopár síkságtól és az üres utcától), sokkal jobban érzik magukat, ha a teret fák veszik körül, és ha valamilyen zárt hely (talán otthonuk szimbóluma) könnyen elérhetö. Az agorafóbiások rendszerint erösen függö személyiségüek. Nagy részükre erös szeparációs szorongás (attól való félelem, hogy anyjuk elhagyja öket) volt jellemzö gyerekkorukban, még mielött kialakult volna agorafóbiájuk (Gittelman és Klein, 1985). Míg az egyszerü és a társas fóbia kezelése viszonylag könnyü, az agorafóbia kezelése sokkal nehezebb.

RÖGESZMÉS-KÉNYSZERES BETEGSÉGEK

Egy férfi minden éjjel többször is felkel, hogy meggyözödjön arról, be vannak-e zárva az ajtók. Az ágyba visszatérve az a gondolat gyötri, hogy nem hagyott-e ki egyet az ellenörzésböl. Egy másik férfi háromszor vagy négyszer is zuhanyozik egymás után, testét mindannyiszor speciális fertötlenítöszerrel dörzsöli be alaposan, attól félve, hogy megfertözik a baktériumok. Egy nö folytonosan visszatérö gondolataiban leszúrja gyerme­két, és pánik fogja el, ahányszor csak ollót vagy kést kell használnia. Egy lány mindennap elkésik az iskolából, mert ellenállhatatlan késztetést érez, hogy sok cselekedetét (a kefe elhelyezése az öltözöasztalon, iskolaszerei­nek elrendezése a táskájában, hálószobája küszöbének átlépése) újra meg újra megismételje egy adott számnak megfelelö mennyiségben, amely általában a négyes szám többszöröse.

Mindezek az emberek a rögeszmés-kényszeres betegség tüneteit mutatják, és életüket ezek az ismétlödö gondolatok és cselekedetek uralják. A rögeszme nemkívánatos gondolatok vagy képek makacs felbukkanását jelenti. A kényszer halaszthatatlan sürgetés bizonyos cselekedetek vagy rituálék végrehajtására. A rögeszmés gondolatok kényszercselekvésekhez kapcsolódhatnak (például az elképzelt, észrevehetetlen, de mindenütt jelen lévö baktériumok miatt az evöeszközöket minden étkezés elött többször el kell mosogatni). Függetlenül attól, hogy az ismétlödö elem gondolat (rögeszme) vagy cselekedet (kényszer), a betegség központi jellegzetessége az akarat elvesztésének szubjektív élménye. Az áldozatok teljes erejükkel harcolnak azért, hogy megszabaduljanak zavaró gondolataiktól, vagy hogy ellenálljanak az ismétlödö cselekvések végrehajtásának, de erre képtelenek.

Mindannyiunkkal elöfordul, hogy nehezen szabadulunk bizonyos gondolatoktól ("Biztosan bezártam az ajtót?"), vagy hogy úgy érezzük, feltétlenül végre kell hajtanunk valamilyen rituális cselekvést (például le kell kopognunk valamit a jó szerencse reményében). A rög­eszmés-kényszeres beteg életéböl azonban az ilyen gondolatok olyan sok idöt vesznek el, hogy komolyan veszélyeztetik mindennapi dolgaik intézését. A betegek ugyan felismerik az ilyen gondolatok ésszerütlenségét és visszataszító voltát, de képtelenek azokat figyelmen kívül hagyni vagy elnyomni. Megértik kényszeres viselkedésük értelmetlenségét, de azonnal szorongás tör rájuk, mihelyt megpróbálnak ellenállni, és a feszültség csökkenését tapasztalják, amint végrehajtják kényszeres cselekedeteiket.

A rögeszmés gondolatok nagyon sok téma köré csoportosulhatnak, de leggyakrabban a saját magukban vagy másokban okozott sérüléssel, a fertözéstöl való félelemmel és az elvégzett feladat kielégítö megvalósításában való kételkedéssel foglalkoznak (Rachman és Hodgson, 1980; Stern és Cobb, 1978). Érdekes, hogy a rögeszmés gondolatok tartalma az idövel változik. Régebben a vallási és szexuális témájú gondolatok voltak gyakoriak - például istenkáromló gondolatok és impulzusok arról, hogy obszcén szavakat kiabál a templomban, vagy elöveszi a nemi szervét az emberek elött. Manapság ezek kevésbé gyakoriak. Valaha a fertözéssel kapcsolatos rögeszmék a szifilisz köré csoportosultak, a maiak közül a legtöbb tárgya az AIDS (Rapaport, 1989).

Néhány rögeszmés-kényszeres beteg minduntalan elötörö gondolatai nem párosulnak ismétlödö cselekedetekkel. A rögeszmés betegek többsége azonban kényszeres cselekvéseket is mutat (Akhtar és munkatársai, 1975). A kényszereknek számos formája van, amelyek közül a leggyakoribbak a mosakodás és az ellenörzés (Foa és Steketee, 1989). A "mosakodók" olyan emberek, akik bizonyos tárgyakkal való érintkezés vagy bizonyos gondolatok következtében piszkosnak érzik magukat, és órákat töltenek mosakodással és tisztálkodási szertartásokkal. Az "ellenörzök" az ajtókat, a lámpákat, a tüzhelyt és az elvégzett feladat pontosságát ellenörzik (tízszer, hússzor vagy százszor is), és ezeket a rituálékat újra és újra megismétlik. Úgy hiszik, hogy cselekedeteik valamilyen jövöbeni "katasztrófát" vagy büntetést elöznek meg. Ezek a rituálék néha közvetlenül a szorongást kiváltó rögeszmékhez kapcsolódnak (például annak folytonos ellenörzése, hogy a kályha nem ég-e, hogy megelözzenek egy lehetséges tüzet). Más szertartások nem kötödnek semmilyen ésszerü módon a rögeszmékhez (például ismételt felöltözés és levetközés, hogy megelözze a férjét érö balesetet). Mindezen ismétlödö viselkedésekben a közös téma a kételkedés. A rögeszmés-kényszeres egyének nem bíznak érzékeikben és ítéletükben: nem hisznek a szemüknek, hogy nem piszkosak, vagy hogy az ajtó tényleg zárva van. A fent leírt 1. eset azt szemlélteti, milyen széleskörüek és idöigényesek lehetnek az ellenörzö rituálék.

A rögeszmés-kényszeres betegségek annyiban kapcsolódnak a fóbiákhoz, hogy mindegyik súlyos szorongással jár, és ugyanannál a betegnél egyszerre is elöfordulhatnak. Vannak azonban fontos különbségek. A fóbiá­sok ritkán töprengenek folyamatosan félelmeiken, és rituális kényszeres viselkedéseket sem gyakorolnak. A piszok, a baktériumok és mások megsebesítése (a rög­eszmés-kényszeres betegek általános gondolatai) ritkán okoznak nagyobb problémákat a fóbiás egyéneknek.

A SZORONGÁSOS BETEGSÉGEK MAGYARÁZATAI

Igazán még nem értjük, hogy egyesek miért válnak krónikus szorongókká, de reakcióik a veszélyesnek vélt helyzetekben megjelenö elégtelenségérzésüket tükrözi. A szorongásos betegségek elméletei a belsö konfliktusokra, a külsö eseményekhez tanult válaszokra, a mal­adaptív kognitív folyamatokra és biológiai tényezökre alapozzák magyarázatukat.

PSZICHOANALITIKUS MEGKÖZELÍTÉS. A pszichoanalitikus elmélet szerint a szorongásos betegségek fö meghatározói a belsö konfliktusok és a tudattalan motívumok. Amint a 14. fejezetben említettük, Freud megkülönböztette az objektív szorongást, amely ésszerü válasz egy veszélyes helyzetre, a neurotikus szorongástól, amely nem arányos a tényleges veszéllyel. Úgy vélte, hogy a neu­rotikus szorongás az id elfogadhatatlan (elsösorban szexuális és agresszív) impulzusai és az ego, valamint a szu­per­ego által állított korlátok közötti belsö konfliktusokban gyökeredzik. Amikor ezek az impulzusok közel kerülnek a tudathoz, szorongás keletkezik, amely a potenciális veszélyt jelzi. Mivel a szorongás forrása tudattalan, a személy nem tudja, miért érez nyugtalanságot.

A késöbbi pszichoanalitikusok kiterjesztették a neu­rotikus szorongás okainak körét annak észlelésére, hogy gyámoltalanok és küzdésképtelenek vagyunk, valamint a szeparációtól, az elhagyatástól, az elutasítástól és a szeretetmegvonástól való félelemre. Ezeket az érzéseket föként tudattalannak tekintik.

Pszichoanalitikus nézöpontból a fóbiák a szorongással való megküzdés olyan módjai, amelyekben a szorongás az elkerülhetö tárgyakra és szituációkra helyezödik át. A klasszikus példa az ötéves kis Hans esete, aki szörnyen félt a lovaktól. Freud analízise alapján a kisfiú fóbiáját ödipális félelemként (13. fejezet) értelmezte. Hans nagyon szerette anyját, féltékenyen gyülölte apját, és a helyébe akart lépni (ödipális konfliktus). Attól félt, hogy az apja kasztrációval áll bosszút rajta, és az e konfliktus által keltett szorongás hatalmassá vált, mivel ezek a vágyak elfogadhatatlanok voltak a gyermek tudata számára. Ezért a szorongás egy másik, ártatlan tárgyra (egy nagy lóra, amely elesett az utcán, és amelyet Hans szeme láttára korbácsoltak meg) helyezödött át.

A pszichoanalitikus elmélet szerint gyógyíthatja a fóbiát a tudattalan konfliktus felszínre hozása és annak a félelemnek a beismerése, amely a fóbia tárgyára helyezödött át. Mindazonáltal, ahogy a 16. fejezetben látni fogjuk, a pszichoanalízis nem bizonyult nagyon sikeresnek a fóbiák kezelésében.

A rögeszmék és a kényszerek ugyancsak az egyént óvják attól, hogy felismerje szorongásának igazi okát. A rögeszmés gondolatok elfogadhatatlan impulzusok (ellenségesség, rombolásvágy, nem megfelelö szexuális késztetések), amelyek valaha elfojtódtak, és valamiképpen álruhában jelennek meg újra. Az egyén úgy érzi, hogy azok nem tartoznak hozzá, és azért végez kényszeres cselekedeteket, hogy visszacsinálja és jóvátegye tiltott késztetéseit. A gyermeke megölésének rögeszméjétöl szenvedö anya kényszerítve érezheti magát, hogy éjjelente többször is ellenörizze gyermekét, hogy megbizonyosodhasson arról, hogy jól van. A kényszeres rituálék is azt szolgálják, hogy távol tartsák a fenyegetö impulzusokat az egyén tudatától; a folyamatosan elfoglalt személynek kevés alkalma van, hogy helytelen gondolatok foglalkoztassák, vagy helytelen cselekedeteket hajtson végre.

BEHAVIORISTA MEGKÖZELÍTÉS. A tanuláselmélet keretei között dolgozó pszichológusok szerint a szorongást egyes külsö események, és nem a belsö konfliktusok váltják ki. Generalizált szorongás akkor lép fel, amikor a személy azt érzi, hogy nem tud megküzdeni a mindennapi élethelyzetekkel, következésképpen minden pillanatban félnie kell valamitöl. A fóbia olyan elkerülö válasz, amely részben a korábbi ­félelmetes élményekböl (például egy kutyától elszen­vedett támadás nyomán az összes kutyától való félelem kialakulása), másrészt mások félelemre adott vála­szainak - behelyettesítéses - megfigyelése nyomán alakul ki.

A klasszikus kondicionálás kísérleti helyzete (lásd 7. fejezet) jól magyarázza, hogyan kerülhetnek ártalmatlan tárgyak vagy helyzetek a fóbia fókuszába: a semleges tárgyak (a feltételes ingerek) traumatikus eseménnyel (feltétlen inger) társítása félelmet hoz létre a semleges tárgyra vonatkozóan is (feltételes válasz). A kis Hans esetét a behavioristák ezzel az elvvel magyaráznák. A ló látványához (CS, elözöleg semleges esemény) trauma­tikus esemény (US, a ló elesése és megveretése) társítása lovaktól való félelmet (CR, fóbia) eredményez.

Amennyiben a trauma azonosítható, a klasszikus kondicionálás elvével jól magyarázható a fóbia a trauma maradványaként. Jelentös számú - állatokkal és emberekkel végzett - laboratóriumi kísérlet igazolja, hogy a semleges tárgyak és a félelemkeltö helyzetek társítása a semleges tárgytól való rendkívül erös félelmet idézhet elö. A fóbiák ilyen magyarázatával azonban van néhány probléma. Az egyszerü fóbiák szinte mindig a tárgyak szük körére korlátozódnak, és nem terjednek ki minden olyan tárgyra, amely történetesen jelen volt a traumatikus esemény pillanatában. Miért alakul ki fóbia a sötét szobától, és miért nem a pizsamától, amikor mindkettö jelen volt mondjuk egy éjszakai trauma pillanatában? Miért félünk a kígyóktól és a rovaroktól, és miért nem a cicáktól és a bárányoktól? És miért ritka a késsel és puskával kapcsolatos fóbia, amikor mindkettö ugyancsak gyakran társul testi sérüléssel?

Vannak, akik a jelenséget az úgynevezett elökészített kondicionálással magyarázzák. Az emberek biológiailag hajlamosak, mintegy "fel vannak készülve" arra, hogy félelemmel reagáljanak a veszélyes tárgyak vagy helyzetek bizonyos osztályaira. Ha ezek a tárgyak vagy helyzetek traumával társulnak, akkor a félelem kondicio­nálása nemcsak gyorsan végbemegy, de a kioltásnak is jobban ellenáll (Seligman, 1971). A leggyakoribb fóbiatárgyak többsége valamikor ténylegesen veszélyt jelentett öseink számára. A természetes szelekció azoknak az elödeinknek kedvezett, akik gyorsan megtanulták (csupán kevés tényleges traumának kitéve magukat), hogy az idegenek, a magas helyek, a kígyók, a nagy állatok és a sötét helyek veszélyesek. Az evolúció során kiválasztódott néhány, korábban tényleges veszélyt jelentö tárgy, amely könnyen a traumához kondicionálódott. Vagy azért nem kondicionálódik könnyen a félelem más tárgyakhoz (például a bárányhoz, a puskához és a konnektorhoz), mert azok korábban nem jelentettek veszélyt, vagy mert túlságosan új keletüek ahhoz, hogy a természetes szelekció érvényesülhessen velük kapcsolatban.

Számos laboratóriumi kísérlet támasztja alá azt az elképzelést, hogy az emberek sokkal könnyebben tanulnak meg félni bizonyos tárgyaktól, mint másoktól. Önkéntes egyetemi hallgatók félelemkondicionálásos kísérletben vettek részt, amelyben számos "elökészített" (kígyók és pókok képeit) és semleges feltételes ingert (házak, arcok vagy virágok képeit) használtak. A képek bemutatását rövid, fájdalmas áramütés követte. A feltételes félelemválasz - a galvános börreakciót mérve - sokkal gyorsabban létrejött az elökészített, mint a többi ingerre. Söt a feltételes kapcsolat már egyetlen társításra is kialakult, amikor az áramütés elött kígyók és pókok képét vetítették, de legalább négy vagy öt társításra volt szükség arcokhoz, házakhoz vagy virágokhoz történö kondicionálásához. Egy következö kísérletben a puskák kondicionálhatósági sajátosságait a virágokéhoz, és nem a kígyókéhoz és pókokéhoz találták hasonlónak (Ohman, Fredrikson, Hugdahl és Rimmo, 1976). A puskák feltehetöleg nincsenek elég régóta környezetünkben ahhoz, hogy biológiailag elö legyünk készülve a puskafóbiára.

Ha a fóbiákat elökészített tanulási formaként fogjuk fel, akkor irracionális természetüket és kioltással szembeni ellenállásukat is könnyebben megérthetjük. A félelemkondicionálás szokásos eseteiben, ha a feltétlen inger (például az áramütés) feltételes ingerrel társítása elmarad, akkor a félelem gyorsan kioltódik. Úgy tünik, nem ez a helyzet az elökészített félelem kondicionálása esetében. Egy félelemkondicionálásos vizsgálatban egyetemi hallgatóknál áramütést kígyók és pókok, illetve házak és arcok képeivel társítottak. A kondicionálás végén (az elektródák levétele után) a félelem azonnal kioltódott a házakra és az arcokra, de ugyanolyan intenzív maradt a kígyók és pókok képeire (Hugdahl és Ohman, 1977).

Míg bizonyos fóbiák tényleges félelmi tapasztalatokból származnak, addig mások behelyettesítéses tanulás, megfigyelés révén keletkezhetnek. A félös szülök gyerekei nagy valószínüséggel osztani fogják a szülök félelmeit. Az a gyerek, aki megfigyeli szülei félelmi reakció­it egy sor helyzetben, normálisnak fogja tekinteni az ilyen reakciókat. A különbözö vizsgálatokban valóban magas korrelációt találtak a szülök és a gyerekek félelmei között.

Amint a következö fejezetben látni fogjuk, a fóbiák tanuláselméleti elvek alapján történö kezelése sokféle technikát használ a fóbiát keltö tárgyra vagy helyzetre keletkezö félelem kioltásához.

KOGNITÍV MEGKÖZELÍTÉS. A szorongásos betegségek kognitív elemzése azt kutatja, hogy a szorongó ember a helyzetröl és a potenciális veszélyekröl milyen módon gondolkodik. A generalizált szorongástól szenvedö emberek bizonyos helyzetek irreális értékelésére hajlamosak, elsödlegesen olyan helyzetek esetében, ahol a potenciális veszély távoli. A veszély nagyságát és elöfordulási valószínüségét következetesen túlértékelik. Ez a fajta beállítódás a személyt túlságosan éberré teszi, állandóan potenciális veszélyforrás után kutat. Ha valamilyen váratlan zajt hall a házban, azt bizonyosan a betörök okozzák, a fékcsikorgás bizonyosan azt jelenti, hogy a gyereke került veszélybe. Ez a túlzott éberség és veszélyelvárás állandó - a tényleges veszélyhelyzetre jellemzö - testi készenléthez vezet. A vészreakció fiziológiai válaszjegyei (remegés, gyors szívverés, izzadó tenyér, izomfeszültség) egy pillanatra sem szünnek meg.

A rögeszme kognitív elmélete azt feltételezi, hogy alkalmanként mindannyiunkban felbukkannak akaratlan és ismétlödö gondolatok. Nem ritka például, hogy dalszövegek és reklámrigmusok jutnak önkéntelenül eszünkbe. De ezeket ugyanúgy el tudjuk nyomni, mint az agyunkon néha átfutó szörnyü gondolatokat is. Minél szorongatóbb a rögeszme tartalma, annál nehezebben tudja bárki - rögeszmés és nem rögeszmés egyaránt - elnyomni magában. Minél súlyosabb stresszállapotban vagyunk, annál gyakoribbá és intenzívebbé válnak ezek a gondolatok. Ha a személy már kezdettöl fogva szorongó, akkor a kényszergondolatok egyre zavaróbbá válnak, és egyre nehezebben lehet öket kiiktatni.

Ha egy esemény zavaró gondolatot ébreszt egy nem rögeszmés egyénben, akkor ezt a gondolatot rendszerint elfogadhatatlannak minösíti, és könnyedén elhessegeti. A rögeszmés ember viszont szorongani kezd a gondolattól, és a szorongás csökkenti annak esélyét, hogy el tudja hessegetni. A gondolat tovább él, és mivel a rögeszmés személy képtelen eltekinteni töle, további szorongást okoz, ami tovább fokozza sérülékenységét a felbukkanó gondolatokkal szemben.

A rögeszmés-kényszeres egyének vizsgálata feltárta, hogy ezek az emberek ésszerütlen hiedelmeket és feltételezéseket vallanak. Úgy hiszik, hogy 1. tökéletesnek kell lenniük, 2. el kell kerüljék a bírálatokat és a helytelenítéseket, és 3. súlyosan megbünhödnek hibáikért és tökéletlenségeikért. Bizonyos mértékig úgy vélik, hogy bizonyos gondolatokkal való foglalkozás és bizonyos cselekedetek végrehajtása segítségükre lehet abban, hogy elkerüljék azokat a szörnyü következményeket, amelyeket folyton maguk elött látnak (Sarason és Sarason, 1993). A folytonos ellenörzések annak kísérletei, hogy megbizonyosodjanak, a feladatot megfelelöen hajtották végre, hogy a katasztrófát elkerüljék. A kényszeres mosakodási szertartások a betegségek és baktériumok rögeszméi által gyötört személyek számára szolgáltatnak biztonságérzetet. De a megkönnyebbülés csak idöleges. A rögeszmés gondolatok egyre gyakrabban és egyre erösebben térnek vissza, és a személynek a gondolat minden felbukkanásakor végre kell hajtania a szertartást.

Amint a következö fejezetben látni fogjuk, a rögeszmés zavarok kognitív kezelése a gondolatstop technikáját használja, hogy segítsen a betegnek a rögeszmés gondolatoktól való megszabadulásban. A generalizált szorongás és a fóbiák kognitív kezelése abban segít, hogy az egyén reálisabban és ésszerübben értékelje önmagát és azokat a helyzeteket, amelyekkel találkozik.

BIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉS. A szorongásos betegségek a családra jellemzöek. A szorongásos betegek szüleinek és egyenes ági leszármazottainak 15 százaléka hasonló zavarokkal küzd (Carey és Gottesman, 1981). Ez az eredmény természetesen még nem bizonyítja az ilyen betegségek örökletes jellegét, hiszen ezek az emberek általában együtt élnek, következésképpen hasonlóak a környezeti tapasztalataik is. Az ikerkutatások azonban szilárdabban bizonyítják kétfajta szorongásos betegség, a pánikbetegség és a pánikrohamokkal kísért agorafóbia örökölhetöségét. Az egypetéjü ikrek, mint emlékezhetünk rá, ugyanabból a petesejtböl fejlödnek ki, következésképpen génállományuk ugyanazt az öröklési információt tartalmazza, míg a kétpetéjü ikrek genetikailag semmivel sem hasonlóbbak, mint két testvér. Az egypetéjü ikertestvérek másik tagja háromszor olyan gyakran szenved pánikbetegségtöl, ha az egyikre ez jellemzö, mint a kétpetéjü ikrek másik tagja (Torgersen, 1983).

A pánikbetegség biológiai alapjainak bizonyítékai azokból a laboratóriumi kutatásokból származnak, amelyek kimutatták, hogy számos anyag (köztük a koffein, a nátrium-laktát, valamint a szén-dioxid és oxigén keverékének belélegzése) pánikrohamokat válthat ki olyan egyéneknél, akik spontán pánikrohamoktól szenvednek. Ugyanezek az anyagok általában nem hatnak egészséges egyénekre és azokra a fóbiásokra sem, akik egyes külsö ingerekre szorongással reagálnak (lásd McNally, 1990 áttekintését). Emellett a tudósok egy olyan agyi vegyületet is azonosítottak (kolecisztokinin), amely rohamot vált ki a pánikbetegségben szenvedöknél. Úgy tünik, a pánikrohamokat megelözö gyógyszerek e vegyület idegsejtekre gyakorolt hatását gátolják (Bradwejn, Koszycki és Meterissian, 1989).

Ezek és más adatok arról gyözték meg a biológusokat, hogy a pánikbetegség a test, nem pedig a lélek betegsége. A kognitív nézöpontú kutatók azonban nem ennyire biztosak ebben. Azt állítják, hogy a pánikbetegség a testi érzékelés "katasztrofikus félreértelmezésének" eredménye (Clark, 1988; Clark és Beck, 1988). Pánik keletkezhet például, amikor a személy gyors szívveré­sét vagy légszomját egy közelgö szívroham jeleiként értelmezi, vagy amikor a zsibbadást agyvérzésnek tulajdonítja. A laboratóriumban nátrium-laktát vagy oxigén/szén-dioxid keverék alkalmazásával kiváltott pánikroham hátterében is katasztrofikus félreértelmezés állhat. Ezek az anyagok hasonló fiziológiai hatásokat válthatnak ki a pánikbetegségben szenvedöknél és az egészségeseknél, mégis csak a betegek válaszolnak következetesen pánikrohammal (Yeragani, Balon és Pohl, 1989).

Mi határozza meg, hogy valaki pánikkal válaszol-e a szokatlan testi érzékletekre? Az egyik lehetöség az, hogy az ilyen érzékletek veszélyességéröl kialakított elözetes vélekedések arra hajlamosíthatják az egyént, hogy katasztrofikusnak értelmezzék azokat. Ha a pánikbetegség oka a katasztrofikus félreértelmezés, akkor gyógyíthatjuk úgy a beteget, hogy megtanítjuk arra, hogyan értelmezze testi érzékleteit. Úgy tünik, ez az út valóban járható. Ezekben a kezelésekben a klinikára beszállított beteg egy zacskóba lélegzik eröltetetten (hiperventillál). Elsö alkalommal ez általában azonnali pánikrohamot vált ki a levegöhiány miatt. Ezután a beteget megtanítják, hogy felismerje, a levegöhiány egyszerüen a stressz alatti hiperventilláció eredménye, és nem a közeledö szívroham vagy egyéb katasztrófa jele. Azok a kutatók, akik ezt a módszert használták, szinte minden betegnél a pánikrohamok teljes, visszaesés nélküli megszünéséröl számoltak be (Beck, 1988; Clark, 1988).

A pánikbetegségek biológiai okairól folyatott vitát a további kutatások oldhatják meg. Világos azonban, hogy a biológiai és a pszichológiai tényezöknek egyaránt szerepük van. A genetikai kutatások arra utalnak, hogy egy általános szorongási hajlam örökölhetö, és ez különbözö szorongásos betegségekben, köztük pánikbetegségben nyilvánulhat meg.

Az agy szorongásérzést szabályozó kémiai rendszerei kétségtelenül a különbözö agyi területek számos neuro­transzmitterét magukban foglalják. Az 1960-as években fedezték fel a benzodiazepineket, amelyek aztán Valium és Librium néven jelentek meg a forgalomban. Ezek a szerek hatékony szorongásoldóknak bizonyultak (a következö fejezetben bövebben tárgyaljuk elönyeiket és hátrányaikat). A kutatók késöbb feltárták, hogy a szer hatása abban rejlik, hogy bizonyos agyi idegsejtek receptoraihoz kötödve az ingerületátviteli folyamatot (lásd 2. fejezet) befolyásolják. A szorongásoldó szerek receptorainak felfedezése olyan természetes anyagok utáni kutatáshoz vezetett, amelyek e receptorokhoz kötödve a szorongást megfelelö egyensúlyban képesek tartani. Mindeddig a "természetes Valiumot" nem sikerült megtalálni, de a kutatók rengeteget megtudtak a benzodiazepinreceptorokról, és arról is, hogy bizonyos vegyületek hogyan müködnek közre a szorongás növelésében és csökkentésében (Costa, 1985).

Úgy tünik, a benzodiazepinreceptoron három specifikus "megkötö" terület van: az egyik a benzo­diaz­epin­molekulát köti, ez szorongásgátló hatású; a másik olyan vegyületeket köt, amelyek fokozzák a szorongást (valójában ezt a hatást csökkenti a benzodiazepinadagolás); és egy harmadik, amely mind a benzodiazepinek, mind a szorongást fokozó szerek hatását gátolja. E három recep­torterület azonosítása azt sugallja, hogy az agyban kiválasztódó bizonyos anyagok a félelem és szorongás szubjektív élményét keltik, míg más anyagok gátolják ezt a hatást. Az ilyen anyagok aránya határozza meg, hogy valaki emocio­nálisan stabil vagy szorongó lesz-e (Agras, 1985).

Az a tény, hogy a fejsérülések, daganatok és az agyvelögyulladás is összekapcsolódhat rögeszmés-kényszeres betegségekkel, azon agyi rendellenességek kutatását serkentette, amelyek fogékonnyá tehetik az egyént ismétlödö gondolatokra és cselekedetekre. Rög­eszmés-kényszeres egyének PET-technikát (lásd 2. fejezet) használó vizsgálatai kimutatták, hogy az agy egy bizonyos területén (a homloklebeny és a bazális ganglionok közötti összeköttetésnél) az anyagcsere-aktivitás különbözik az egészséges személyekétöl (Baxter és munkatársai, 1988). Erröl a területröl úgy vélik, hogy az ismétlödö ingerekkel való foglalkozás agyi stratégiáiban és az ismétlödö mozgások vezérlésében játszik szerepet. Az agy ezen része lényegében abban játszhat szerepet, hogy megmondja az agy többi részének, hogy ne törödjön a piszokkal, ha a személy kezet mosott, és hogy ne törödjön a tüzzel, ha a kályhát lezárták. Ennek a biokémiai rendellenességnek a pontos természete nem ismert, és ezek a rendellenességek nem találhatók meg minden rögeszmés-kényszeres betegségnél. Mindazonáltal az olyan gyógyszerekkel való kezelés, amelyek gátolják a bazális ganglionokban különösen sürün elhelyezkedö receptorokra ható neurotranszmitterek felvételét, az esetek mintegy 60 százalékában enyhíti a rögeszmés-kényszeres tüneteket (Rapaport, 1989).

Hangulatbetegségek

A hangulatbetegségekben a személy súlyosan levert vagy mániás (megmámorosodott), esetleg a depressziós és mániás periódusok egymást váltják. A hangulatbetegségek közé tartozik a depresszió, melynek során az egyén egy vagy több depressziós periódust él át mániás epizódok nélkül, valamint a bipoláris kórkép, amelyben a személy hangulata a depressziós és mámoros szakaszok között váltakozik a két szélsöség között, azonban általában visszatér a normális hangulat. A depresszió nélküli mániás epizódok nagyon ritkák.

DEPRESSZIÓ

Szinte mindannyiunk életében elöfordulnak olyan idöszakok, amikor lehangoltak vagyunk. Ilyenkor semmi, sokszor még kedvenc tevékenységeink sem keltik fel érdeklödésünket, szomorúak, letargikusak vagyunk. A depresszió az életben elszenvedett stresszekre adott teljesen normális reakció. Ilyen, gyakorta depressziót kiváltó helyzet lehet például az iskolai kudarc, a szeretett társ elvesztése és annak felismerése, hogy betegségünk vagy öregedésünk csökkenti eröforrásainkat. A depressziót csak akkor tekintjük abnormálisnak, ha nincs arányban a kiváltó eseménnyel, és ha jóval túlmegy azon a ponton, ahol a legtöbb ember már kilábal belöle.

Bár a depresszióra elsödlegesen hangulati zavar jellemzö, valójában négy tünetcsoportot foglal magában. Az érzelmi - vagy hangulati - tüneteken túl kognitív, motivációs és testi tünetek is jelentkeznek. A depresszió diagnózisához nem feltétlenül kell mind a négy tünetfajtának elöfordulnia. De minél több és minél erösebb formában jelentkeznek ezek, annál biztosabbak lehetünk abban, hogy a személy depresszióban szenved.

A szomorúság és levertség a depresszió legkiugróbb emocionális tünete. A személy reménytelennek és boldogtalannak érzi magát, sokat sír, söt öngyilkossági gondolatokat is forgathat a fejében. Ugyancsak jellemzö a depressziósra, hogy nem elégíti ki semmi, nem tudja élvezni az élet örömeit. Ostobaságnak és örömtelennek tünnek számára az általában élvezetet jelentö tevékenységek. A depressziós személy elveszti érdeklödését hobbijai és felüdülést jelentö tevékenységei iránt, és nem leli örömét családjában sem. A legtöbb depressziós személy arról számol be, hogy nem nyújt örömöt hivatása, és érdeklödése elveszett az emberek iránt.

A kognitív tünetek elsösorban a negatív gondolatokból állnak. A depressziós személy önértékelése alacsony, értéktelennek érzi magát, és önmagát vádolja kudarcaiért. Reménytelennek tartja a jövöt, és teljesen pesszimista abban a tekintetben, hogy mit tehetne élete megjavításáért.

A motiváció is mélypontra zuhan a depresszióban. A depressziós személy passzív, és nagyon nehezen kezdeményez bármit is. A beteg és a terapeuta közötti következö párbeszéd jól szemlélteti ezt a passzivitást. Az öngyilkossági kísérlet után kórházba került férfi egész napját mozdulatlanul tölti a társalgóban. A terapeuta elhatározta, hogy bevonja öt valamilyen tevékenységbe:

TERAPEUTA: Úgy látom, egész napját semmittevéssel tölti. Így van?

PÁCIENS: Igen, a nyugalom jelenti számomra azt a békességet, amire szükségem van.

TERAPEUTA: Itt ülve milyen a hangulata?

PÁCIENS: Rettenetesen érzem magam. Szeretnék valahol egy lyukba bebújni, és ott meghalni.

TERAPEUTA: Jobban érzi magát, ha két-három órát itt üldögél?

PÁCIENS: Nem, ugyanolyan rosszul.

TERAPEUTA: Szóval abban reménykedik, amikor itt ül, hogy megtalálja lelki békéjét, de mégis úgy tünik, hogy nem javul a levertsége.

PÁCIENS: Nagyon untat és fáraszt a dolog.

TERAPEUTA: Nem volna jobb csinálni valamit? Több minden miatt gondolom, hogy jót tenne magának, ha csinálna valamit.

PÁCIENS: Nincs itt mit tenni.

TERAPEUTA: Megpróbálkozna valamivel, ha hoznék egy listát arról, miket lehet itt csinálni?

PÁCIENS: Ha úgy gondolja, hogy segítene, de azt hiszem, hogy csak az idejét pazarolná. Az égvilágon semmi sem érdekel.

(Beck, Rush, Shaw és Emery, 1979, 200. o.)

A depresszió testi tünetei közé tartozik az étvágytalanság, az alvászavar, a fáradtság és az energiahiány. Mivel gondolatai nem a külsö, hanem a belsö eseményekre irányulnak, a depresszív személy felnagyítja fájdalmait, és sokat aggódik egészsége miatt.

Amint ebböl a tünetleírásból is látszik, a depresszió meglehetösen kimerítö betegség. A súlyos depresszió ezenkívül sajnos még hosszan tartó is lehet. A különösen súlyos depresszióban szenvedö betegek egyik vizsgálata azt mutatta, hogy csak 50 százalékuk épült fel egy éven belül (Keller és munkatársai, 1982). És a felépült betegek 50 százalékánál újabb depressziós roham jelentkezett két éven belül. Ebben a kutatásban a legtöbb ember nem részesült semmilyen kezelésben. A jó hír azonban az, hogy a legtöbb depresszió sikeresen kezelhetö vagy gyógyszerrel, vagy pszichoterápiával, amint rövidesen látni fogjuk.

BIPOLÁRIS KÓRKÉP

A depressziók többsége mániás szakaszok nélkül fordul elö, de a hangulatbetegségek 5-10 százalékát a hangulatskála mindkét vége jellemzi, ezért ezeket bipoláris betegségnek (vagy mániás depressziónak) nevezik. Az ilyen betegségben szenvedö személy hangulata a depressziós és a normál-, valamint a mániás és a normálállapotok között váltakozik. Bizonyos esetekben a depressziós és mániás szakaszok olyan gyorsan válthatják egymást, hogy csak nagyon rövid ideig tart a normális hangulati szakasz a kettö között.

Elsö látásra úgy tünik, hogy a mániás epizódban lévö személy éppen ellentétes módon viselkedik, mint a depressziós. Az enyhe mániákus epizódokban a személy energikus, felhangolt, és tökéletesen bízik önmagában. Folyamatosan beszél, egyik tevékenységröl a másikra vált, kicsi az alvásszükséglete, hatalmas terveket szövöget, és kevéssé törödik azok gyakorlati megvalósíthatóságával. A normális feldobottságból eredö túláradó örömmel szemben a mániás viselkedésnek kényszerjellege van, és gyakran ellenségeskedéssel jár együtt.

Súlyos mániás epizódok alatt a betegek viselkedésére ráillik a "dühöngö örült" kifejezés. Szélsöségesen izgatottak, állandóan csinálnak valamit. Rohangálnak, kia­bálnak, énekelnek, a falat verik az öklükkel. Dühösek arra, aki meg akarja akadályozni öket abban, amit éppen csinálnak, és folyamatosan szitkozódnak. Ösztönkésztetéseiket (szexuális impulzusaikat is) közvetlenül kifejezésre juttatják, szavakban és cselekedetekben egyaránt. Ezek a betegek zavarodottak és dezorientáltak, esetleg gazdagnak, zseninek vagy hatalmasnak képzelhetik magukat.

Tonyt, egy igencsak tépett kinézetü, középkorú férfit a családja hozta be a kórházba, mert "megörült", és mert "nem lehet vele bírni". Egészen egy hónappal azelöttig Tony értelmes, jámbor ember volt, amikor is viselkedése hirtelen megváltozott. Buszvezetöként dolgozott Philadelphiában, és rendre megállította a buszt a legnagyobb csúcsforgalomban, az utasok felé fordult, és dalra fakadt. Amikor ezekröl az esetekröl kérdezték, azt mondta, hogy úgy döntött, énekes lesz egy éjszakai mulatóban, és örül, hogy kirúgták buszvezetöi állásából, mert így több idöt szentelhet énekesi karrierjének. Tonynak mindenki véleménye szerint szörnyü hangja volt. Két héttel kórházba vitele elött elutazott Las Vegasba, ahol megpróbált több kaszinó igazgatójával is találkozni, hogy meggyözze öket, ö lehetne a fö müsorszámuk. Miután az öt kirúgó kaszinóigazgatókat megfenyegette, letartóztatták. Ezután úgy döntött, hogy Philadelphiában nyit kaszinót (noha ott a szerencsejáték tiltott), hogy minden este énekelhessen. Kiváltotta a család összes megtakarított pénzét, és meghirdette a családi házat eladásra, hogy finanszírozhassa terveit.

A mániás epizód néha depressziós szakasz nélkül futhat le, de ez nagyon ritka. A mániás idöszakot végül rendszerint depressziós periódus követi. A depressziós szakasz a korábban leírtakhoz hasonló.

A bipoláris kórkép viszonylag ritka. Az Egyesült Államokban a felnött nök 21, a felnött férfiak 13 százaléka alkalmanként depressziót él át, de a felnött lakosságnak csak kevesebb mint 2 százalékánál tapasztalhatók a bipoláris kórkép tünetei (a két nemnél egyforma arányban) (Kessler és munkatársai, 1994). A bipoláris betegség abban is különbözik a többi hangulatbetegségtöl, hogy viszonylag korai életkorban jelentkezik elöször, valószínübb azoknál, akik családjában már volt ilyen beteg, hatnak rá a különbözö gyógyszeres kezelések, és visszatér, ha nem kezelik. Ezek a tények arra utalnak, hogy ebben a kórképben a biológiai tényezök fontosabb szerepet játszanak, mint a pszichológiai változók.

A HANGULATBETEGSÉGEK MAGYARÁZATAI

A depresszió a legelterjedtebb emocionális betegség. Gyakorisága és önpusztító hatása miatt nagy erökkel próbálják feltárni az okait. A következökben röviden áttekintjük a hangulatbetegségek magyarázatának néhány megközelítését.

PSZICHOANALITIKUS MEGKÖZELÍTÉS. A pszichoanalitikus elméletek a depressziót a tárgyvesztésre adott reakcióként értelmezik. Bármi legyen is a veszteség tárgya (szeretett partner, társadalmi státus, barátok erkölcsi támogatása), a depressziós személy azért reagál olyan intenzíven, mert a jelen helyzet a gyerekkorban átélt tárgyvesztések félelmét (a szülöi szeretet elvesztésének félelmét) idézi fel. Ezeknek az embereknek a szeretet és a gondozás iránti szükséglete valamilyen okból nem elégülhetett ki gyermekkorukban. A késöbbiekben bekövetkezö veszteség miatt a személy visszacsúszik az eredeti veszteség idöszakában átélt tehetetlenség és függöség állapotába. A depressziós beteg viselkedése tehát részben a szeretetigény kifejezödése: a tehetetlenséget, valamint a szeretet és a biztonság utáni vágyat mutatja (Bibring, 1951; Blatt, 1974).

A tárgyvesztéssel járó reakciót bonyolítja az a düh, amit az elvesztett személy iránt érzünk. A pszichoanalitikus elmélet további feltételezése, hogy a depresszió­ra hajlamos személyek megtanulják, hogyan tudják ellenséges érzéseiket elnyomni, mert félnek, hogy elidegenednek azoktól, akiknek a támogatásától függenek. Amikor a dolgok rosszul mennek, dühüket befelé fordítják, és magukat vádolják. Egy nö például rendkívül ellenséges érzésekkel viseltethet fönöke iránt, aki éppen kirúgta állásából. Mivel azonban dühe szorongást gerjeszt, a projekció elhárító mechanizmusát alkalmazva belsövé teszi érzéseit: nem ö dühös, hanem mások dühösek örá. Úgy gondolja, hogy fönökének jó oka van arra, hogy elutasítsa öt, hiszen teljesen ügyetlen, és semmi érdemlegeset nem tud felmutatni.

A pszichoanalitikus elmélet feltételezi, hogy a depressziós személy alacsony önértékelése és értéktelen­ség­­érzése a szülöi elismerés utáni gyermeki szükségletböl fakad. A kisgyermek önértékelése a szülök szeretetétöl és elismerésétöl függ. Amint azonban a személy éretté válik, önértékelése egyre inkább saját teljesítményéböl és hatékonyságából táplálkozik. A depresszióra hajlamos emberek önértékelése külsö forrásból ered: mások elismeréséböl és támogatásából. Amikor ez a támogatás elmarad, a személy a depresszió állapotába zuhan.

A depresszió pszichoanalitikus elmélete tehát a tárgyvesztésre, a külsö elismeréstöl való túlzott függöségre és a düh internalizációjára alapoz. Úgy tünik, ésszerü magyarázatot kínál a depressziós egyén viselkedésének számos mozzanatára, de ezt az elméletet nehéz bizonyítani vagy cáfolni. Egyes vizsgálatok arra utalnak, hogy a depresszióra hajlamos emberek korábban vesztették el szüleiket, mint mások (Barnes és Prosen, 1985; Roy, 1981). De a szülö elvesztése más mentális betegségek elötörténetében is elöfordul, és másoknál, akiket ugyancsak ilyen veszteség ért, felnöttkorban nem alakulnak ki hasonló emocionális zavarok (Tennant, Smith, Bebbington és Hurry, 1981).

BEHAVIORISTA MEGKÖZELÍTÉS. A tanuláselméletek szerint a megerösítés hiánya játszik döntö szerepet a depresszió kialakulásában. A depressziós személy inaktivitása és szomorúsága a pozitív megerösítés alacsony arányának és/vagy a kellemetlen élmények magas arányának köszönhetöen alakul ki (Lewinsohn, Hoberman, Teri és Hautziner, 1985; Lewinsohn, Mischel, Chaplin és Barton, 1980). A depressziót kiváltó események közül sok (szeretett személy elvesztése, állásvesztés, megromlott egészségi állapot) csökkenti az elérhetö megerösítések számát. A depresszióra hajlamos személyek szociális készségei ráadásul hiányosak lehetnek mind a pozitív megerösítések megszerzése, mind a kellemetlen eseményekkel való megküzdés szempontjából.

Miután valaki depresszióssá és passzívvá vált, a megerösítés fö forrása mások együttérzése és a hozzátartozóktól vagy barátoktól kapott figyelem. Ez a figyelem kezdetben éppen a maladaptív viselkedést (sírás, panaszkodás, önkritika, öngyilkosság emlegetése) erösíti meg. Mivel azonban igen fárasztó dolog olyasvalaki környezetében lenni, aki minden olyan próbálkozást visszautasít, ami jókedvre deríthetné, a depressziós személy viselkedése hamarosan elidegeníti a legközelebbi barátokat is, ami tovább csökkenti a megerösítést, és fokozza az elmagányosodást és a boldogtalanságot. A pozitív megerösítés alacsony aránya tovább csökkenti az ilyen személy aktivitását és jutalmazható viselkedését. Az aktivitás és a jutalmak csökkenése tehát ördögi kört hoz létre.

KOGNITÍV MEGKÖZELÍTÉS. A depresszió kognitív elméletei nem arra koncentrálnak, amit az ember csinál, hanem arra, ahogyan önmagát és a világot szemléli. A legbefolyásosabb kognitív elmélet Aaron Beck nevéhez füzödik, aki elméletét depressziós betegekkel végzett kiterjedt terápiás munkája alapján dolgozta ki (Beck, 1976, 1991; Beck, Rush, Shaw és Emery, 1979; magyarul Beck, 1989). Becket az ragadta meg, hogy ezek a betegek mennyire negatív és önkritikus szempontból értékelik az eseményeket. Siker helyett kudarcot várnak el maguktól, teljesítményeik értékelésében kudarcaikat felnagyítják, sikereiket kicsinyítik. Ha a dolgok rosszul mennek, magukat hibáztatják, és nem a körülményeket.

Amint a 11. fejezetben megtárgyaltuk, egy helyzet kiértékelése meghatározhatja a vele kapcsolatos érzelmeket is. Mindannyian folyamatosan értékeljük, hogy mi történik velünk, és hogy mit csinálunk. Becknek úgy tünt, hogy a depressziós személyek negatív gondolatai gyorsan, automatikusan, szinte reflexszerüen jelentkeznek, és nincsenek a személy tudatos kontrollja alatt. Ezeket a gondolatokat általában kellemetlen érzelmek követik (szomorúság, kétségbeesés), amelyeknek a beteg tudatában van, habár a megelözö automatikus gondolatok nem vagy csak ritkán tudatosulnak. Késöbb, amikor még súlyosabb depresszióban szenvedö betegekkel dolgozott, Beck észrevette, hogy itt már nem periferikusak, hanem uralják a tudatot, és állandóan ismétlödnek (Beck, 1991).

Beck a depressziós egyének negatív gondolatait három kategóriába sorolta: a saját magára, a pillanatnyi élményekre és a jövöre vonatkozó negatív gondolatok csoportjába. Ezt a három kategóriát Beck kognitív triád­nak nevezte el. Az "én"-re vonatkozó negatív gondolatok (negatív énséma) között olyan vélekedések szerepelnek, hogy az egyén értéktelen, és semmire sem alkalmas. Minden szerencsétlenséget ezeknek a személyes hiányosságoknak tulajdonít. A depressziós személy még az olyan többértelmü helyzetekben is önmagát hibáztatja, amelyekben kézenfekvö magyarázatok kínálkoznak arra, hogy miért nem mennek jól a dolgok. A depressziós személy negatív jövöképe a reménytelenség. Úgy hiszi, hogy értéktelensége és hibái miatt helyzetén a késöbbiekben sem javíthat.

Beck szerint a depressziós személy negatív énképe ("Értéktelen vagyok", "Semmit sem tudok jól megcsinálni", "Engem nem lehet szeretni") a gyermekkorban vagy a serdülökorban alakul ki egy szülö elvesztése, a társak kiközösítése, a szülök és a tanárok bírálatai vagy tragédiák sorozatának hatására. Ezek a negatív vélekedések mindannyiszor aktiválódnak, amikor egy új helyzet valahogyan, akár csak távolról is, azokra a körülményekre emlékeztet, amelyek között ezek a vélekedések megfogalmazódtak. Ezen aktiváció eredménye a depresszió. Beck szerint továbbá a depressziós egyének gondolkodására néhány olyan szisztematikus hiba (kognitív torzítás) jellemzö, amelyek miatt úgy észlelik a világot, hogy az erösítse negatív énsémájukat. Ezeket a kognitív torzításokat a 15.5. táblázatban soroltuk fel. Figyeljük meg, hogy közülük néhány arra is használható, hogy a pozitív énképü személyek önértékelését emelje. De a de­pressziósok számára ezek a gondolkodási hibák azokat a nézeteiket erösítik, hogy értéktelenek, és ök felelösek minden balsorsukért. Amint a 16. fejezetben látni fogjuk, a depresszió kognitív terápiája az egyén ezen torzított gondolkodását kísérli meg azonosítani és kijavítani.

A depresszió egy másik kognitív megközelítését a 14. fejezetben tárgyaltuk. Ez azokra az attribúciókra (oksági magyarázatokra) alapoz, amelyeket az emberek rossz dolgok bekövetkeztekor tesznek. E szerint az elmélet szerint azok az emberek, akik a negatív eseményeknek jellemzöen belsö ("Az én hibám"), stabil ("Mindig így lesz") és az életük sok területére kiható ("Mindent elrontok, amit csak csinálok") okokat tulajdonítanak, hajlamosabbak a depresszióra, mint a kevésbé pesszimista attribúciós stílussal élö emberek (Abramson és munkatársai, 1978; Peterson és Seligman, 1984). Az elmélet nem állítja, hogy az attribúciós stílus önmagában elegendö oka a depressziónak. A pesszimista stílus csak akkor válik fontossá, amikor a személy erös vagy gyakori negatív eseményekkel találja szembe magát az életében (Abramson, Metalsky és Alloy, 1989).

A depresszió kognitív elméletei nagyon sok kutatást serkentettek. Egyes kutatások eredményei támogatják az elméleteket, mások kérdéseket vetnek fel (lásd Haaga, Dyck és Ernst, 1991 áttekintését). A depressziósok következetesen magasabb pontszámot kapnak a negatív gondolatokat mérö tesztekben, mint a nem depressziósok (egészségesek és más mentális betegségekben szenvedök). És negatív gondolataik befogják Beck kognitív triádjának mindhárom elemét: az ént, a jelent és a jövöt. Kevés a bizonyíték azonban arra vonatkozóan, hogy a depressziós gondolkodás különösen pontatlan vagy illogikus lenne. Nem tünik úgy, hogy csak a depressziósok torzítanák az információkat és értékelnék magukat illogikusan. Bár a depressziósok következetesen pesszimisták, néha pontosabban látják a valóságot, mint az egészségesek (lásd az Illúzió és jóllét címü Vitatott kérdéseket). Az azonban távolról sem világos, hogy az ilyen gondolatok vajon megelözik-e vagy csupán kísérik a depressziós periódusokat. Az enyhén depressziós személyeket (föleg egyetemi hallgatókat) foglalkoztató vizsgálatokban pozitív kapcsolatot találtak az önkritikus és tehetetlen kognitív stílus, illetve a negatív események nyomán kifejezett depresszió mértéke között (Peterson és Seligman, 1984). A súlyosan depressziós, kórházba került emberekkel végzett vizsgálatokban azonban azt találták, hogy az ilyen depressziós kognitív minta csupán a depressziós szakaszhoz társul, és nem nyilvánul meg a depressziós epizódot követö idöszakban. Ha a betegek depressziója elmúlt, a negatív események értelmezésében már nem különböznek a kontrollszemélyektöl (akik sohasem voltak depressziósok) (Fennell és Campbell, 1984; Hamil­ton és Abramson, 1983). A depressziós kognitív stílus valószínüleg csupán tünete, de nem oka a depressziónak. Fontos tünet azonban, mert a negatív élmények intenzitása elöre jelzi, milyen gyorsan keveredik ki a beteg depressziós periódusából (Brewin, 1985).

Az a mód, ahogyan a személy a kellemetlen eseményeket értelmezi, kisebb jelentöségü a depresszió kialakulása szempontjából, mint az, hogy valaki mennyire hiszi befolyásolhatónak saját életét. A 14. fejezetben már felhívtuk a figyelmet arra, hogy a stresszhelyzetek kevésbé zavaróak, ha az egyén azt hiszi, hogy uralja azokat. Az a hit, hogy meg tudunk küzdeni a negatív eseményekkel, növeli a depresszióval szembeni ellenállásunkat (Abram­son, Metalsky és Alloy, 1989).

BIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉS. A hangulatbetegségekre, s föleg a mániás depresszióra való hajlam, úgy tünik, örökletes. Az ikerkutatások eredményei szerint, ha az egypetéjü ikrek egyikét mániás depresszív zavarral diagnosztizálták, akkor 69 százalék az esély arra, hogy az ikerpár másik tagja is ugyanebben a betegségben fog szenvedni. A kétpetéjü ikrek esetében ugyanez az adat csupán 19 százalék (Bertelsen és munkatársai, 1977). Ezek az adatok, amelyeket konkordanciaaránynak is neveznek, annak a valószínüségét fejezik ki, hogy az ikrek milyen mértékben osztoznak valamilyen specifikus tulajdonságban, feltéve, hogy az egyik bizonyosan rendelkezik ezzel a tulajdonsággal. Az egypetéjü ikrek konkordanciaaránya (53 százalék) a depresszió esetében is meghaladja a kétpetéjü ikrekét (28 százalék), de e két arány között jóval kisebb a különbség, mint a mániás depresszív ikrek esetében (McGuffin és munkatársai, 1991). Ez az összehasonlítás azt jelzi, hogy a mániás depresszív kórkép sokkal szorosabban kötödik genetikai tényezökhöz, mint a depresszió.

A genetikai tényezök konkrét szerepe a hangulatbetegségek kialakulásában távolról sem egyértelmü. Valószínü, hogy valamiféle biokémiai rendellenességröl lehet szó. Egyre több adat bizonyítja, hogy hangulatunk az ingerületet egyik idegsejtröl a másikra átvivö neuro­transzmitterek szabályozása alatt áll (lásd 2. fejezet). Az idegrendszer különbözö részein számos vegyület szolgál neurotranszmitterként, és a normális viselkedéshez ezek finom egyensúlyára van szükség. A hangulatbetegségekben szerepet játszó két legfontosabb neuro­transzmitter a noradrenalin és a szerotonin. Ezt a két neuro­transz­mittert - melyek a biogén aminok csoportjába tartoznak - megtalálták azokon az agyi területeken (limbikus rendszerben és hipotalamuszban), amelyek az emocionális viselkedésben játszanak szerepet. Egy széles körben elfogadott hipotézis szerint a depresszió e két neuro­transz­mitter egyikének vagy másikának csökkent mennyiségével, míg a mánia ugyanezen anyagok túlzottan nagy mennyiségével magyarázható. Csakhogy a bizonyítékok jó része közvetett, különbözö gyógyszereknek a viselkedésre és a neurotranszmitter-aktivitásra gyakorolt hatásán alapszik. A rezerpin nevü gyógyszer például, amelyet széles körben alkalmaznak vérnyomáscsökkentésre, mellékhatásként olykor súlyos depressziót okoz. Állatkísérletekben kimutatták, hogy a rezerpin csökkenti a szerotonin és a noradrenalin szintjét az agyban.

A depresszió enyhítésében hatásos gyógyszerek azt teszik lehetövé, hogy az idegrendszerben mind a nor­adrenalin, mind a szerotonin könnyebben hozzáférhetö legyen. Az antidepresszáns szerek három csoportja különbözö módon növeli a neurotranszmitter-szintet. A monoamin-oxidáz- (MAO-) gátlók azt az enzimet gátolják, amely a noradrenalin és a szerotonin lebontásában játszik szerepet, s ezáltal növekszik ez utóbbiak koncentrációja az agyban. A triciklusos antidepresszánsok a visszavétel folyamatát (melynek során a neurotransz­mit­terek visszakerülnek az idegvégzödésekbe, ahonnan korábban kiválasztódtak, lásd a 2. fejezetben) gátolják, s ezáltal megnyújtják a noradrenalin és a szerotonin hatás­idejét. A szerotoninvisszavétel-gátlók ugyancsak a sze­ro­tonin felszívódását akadályozzák meg.

Az újabb technikákat alkalmazó kutatások az anti­depresszáns szereknek a posztszinaptikus receptorokra gyakorolt hosszabb távú hatásait vizsgálják. Ahhoz, hogy az antidepresszáns szerek kifejthessék hatásukat, bizonyos idöre van szükség: a triciklusos anyagok és a MAO-gátlók egyaránt egy-három hét elmúltával fejtik ki depressziót enyhítö hatásukat. Ezek a megfigyelések nem egyeztethetök össze azzal a felfedezéssel, hogy a gyógyszerek az elsö bevétel után csak átmenetileg növelik a noradrenalin és a szerotonin szintjét. Néhány nap múlva e neurotranszmitterek mennyisége visszatér eredeti szintjére. Következésképpen a nor­adrenalin vagy a szerotonin önmagában nem állhat a depressziócsökkenés hátterében. Az elözetes adatok arra utalnak, hogy az anti­depresszánsok valójában a noradrenalinra és a szeroto­nin­ra vonatkozó poszt­szi­naptikus érzékenységet fokozzák. Az az idökeret, melyben ezek a folyamatok lezajlanak, megfelel a gyógyszerhatás idöbeli lefutásának (Charney és Heninger, 1983; Charney, Heninger és Stern­berg, 1984). Így amikor a beteg noradrenalin- és sze­rotoninszintje ismét lecsökken, akkor is hatékonyabban tudja ezeket a neurotranszmittereket hasznosítani, mert az öket fogadó receptorok érzékenyebbé váltak.

A hangulatot és érzelmeket szabályozó neurotransz­mitter-rendszerek hihetetlenül bonyolultak, és csak éppen kezdjük megérteni öket. A depresszió tünet­együtte­sének hátterében valószínüleg több, egymagában felelös vagy egymással kölcsönhatásban álló neurotranszmitter-rendszer állhat (McNeal és Cimbolic, 1986). És a bipoláris kórkép mögött egy még további neurotranszmitter-rendszer müködési zavarai állhatnak (Depue és Iacono, 1989).

Mindenesetre kétségtelen, hogy a hangulatbetegségek az idegrendszer biokémiai változásaival járnak együtt. Megoldatlan azonban az a kérdés, hogy a fiziológiai változások vajon a pszichológiai változások okai vagy következményei-e. Azoknál például, akik szándékosan viselkednek úgy, mintha mániákus epizódot élnének át, éppolyan változásokat tapasztaltak a neuro­transz­mitter-szintben, mint a mániás betegeknél (Post, Kotin, Goodwin és Gordon, 1973). A noradrenalin kiürülése a depresszióhoz hasonló állapotot hoz létre, de nem kizárt, hogy a depresszió­hoz vezetö oki láncban mindezt megelözi a tehetetlenség érzése - vagy az érzelmi támogatás elvesztésének élménye.

SÉRÜLÉKENYSÉG ÉS STRESSZ. Az összes eddig tárgyalt elmélet a depresszió valamilyen fontos vonatkozását ragadta meg. A veleszületett élettani jellemzök hajlamossá tehetik az egyént a szélsöséges hangulati változásokra. A korai élmények (a szülöi szeretet elvesztése vagy az arra való képtelenség, hogy saját eröfeszítései révén sikerélményekhez jusson) késöbbi életében is hajlamosabbá teszik a személyt a depresszióra. Azok az események, melyeket a betegek depressziót kiváltó stresszhelyzeteknek minösítenek, rendszerint a teljesen normális élethelyzetek közé sorolhatók. Az ilyen eseményeket a legtöbb ember anélkül éli át, hogy depresszióssá válna. A sérülékenység fogalma tehát segíthet annak megértésében, hogy egyes emberek miért lesznek, mások pedig miért nem lesznek depressziósak, amikor valamilyen stresszkeltö élménnyel szembekerülnek.

A depresszióra vonatkozó sérülékenységet fokozhatja még néhány tényezö: a társas készségek hiánya, a szegénység, a másoktól való erös függöség, hétévesnél fiatalabb saját gyerek, a szoros és intim kapcsolatok hiánya. Ez utóbbiak tünnek a legfontosabbnak, legalábbis a nök esetében, mivel ezekkel találkozhatunk leggyakrabban a különbözö vizsgálatokban (Bebbington, Sturt, Tennant és Hurry, 1984; Brown és Harris, 1978; Campbell, Cope és Teasdale, 1983). A férjjel vagy a barátokkal való intim, bizalmas viszony csökkenti a depresszió kockázatát a stresszkeltö élethelyzetekben. Ez összhangban van azokkal a kutatásokkal (lásd 14. fejezet), amelyek arra utalnak, hogy a társak támogatása csökkenti a stressz hatásának súlyosságát.

Depressziót tehát sokféle ok válthat ki. Meglehet, hogy a kiváltó ok csak a veleszületett biokémiai tényezökben keresendö, de az is lehet, hogy a pszichológiai vagy környezeti tényezök már önmagukban elegendöek. A legtöbb eset e két végpont között található: a betegséget a genetikus, korai fejlödési és környezeti tényezök együttesen hozzák létre.

Szkizofrénia

A szkizofrénia címkével ellátott betegségcsoport a személyiség súlyos dezorganizációjával, torz valóságszemlélettel és életvezetési képtelenséggel jellemezhetö. Minden kultúrában elöfordul, még azokban is, amelyek távol vannak a modern ipari civilizáció stresszeitöl, és végigkíséri az emberiséget történelme során. A szkizofrénia körülbelül a népesség egy százalékát érinti, nöknél és férfiaknál egyformán gyakori, és általában a késöi serdülökorban vagy a fiatal felnöttkorban jelentkezik (legtöbb esetben 15 és 35 év között).

Noha a szkizofrénia tényleges elöfordulási gyakoriságában nincsenek etnikai vagy faji különbségek, Amerikában a feketéket gyakran szkizofréniával diagnosztizálják, amikor valójában bipoláris kórképet (mániás depresszió) mutatnak (Snowden és Cheung, 1990). Ez különösen akkor gyakori, ha a kórképet fehér orvos állapítja meg (Mukherjee és munkatársai, 1990). Nem egészen világos, hogy mi okozza a feketék hibás diagnózisát, de a legtöbb kutató szerint kulturális különbségek mutatkoznak a szkizofrénia tüneteinek megjelenésében. A feketék például a fehéreknél intenzívebb tüneteket mutatnak, amit a fehér orvosok komolyabb kórkép jelének vélhetnek. A szkizofréniásnak nyilvánított személyek általában kórházi ápolásra szorulnak, néha hónapokig vagy évekig is. Az ideg- és elmeosztályok betegeinek mintegy fele ebböl a diagnosztikai csoportból kerül ki, de otthonukban is sokan élnek közülük. Olykor a szkizofrénia lassan fejlödik ki, a beteg elkülönülése és furcsa magatartása fokozatosan alakul ki. Máskor hirtelen, heves zavarodottsággal és emocionális nyugtalansággal kezdödik. Az ilyen esetek kialakulását a stressz rendszerint az olyan személyeknél sietteti, akiknek az életét az elmagányosodás, az önmagukba fordulás és a bizonytalanságérzés jellemzi.

A SZKIZOFRÉNIA JELLEMZŐI

Függetlenül attól, hogy a betegség lassan vagy hirtelen alakul-e ki, nagyszámú és változatos tünetröl beszélhetünk. A szkizofrénia elsödleges jellemzöi a következö szakaszokban összegezhetök, bár nem minden szkizofréniával diagnosztizált személynél figyelhetö meg az összes tünet.

GONDOLKODÁS- ÉS FIGYELEMZAVAR. Míg a han­gulatbetegségeket a hangulatzavar jellemzi, addig a szkizofrénia elsösorban a gondolkodás zavaraival jellemezhetö. A gondolkodás folyamata és a gondolatok tartalma is sérül. Egy beteg írásának alábbi kivonata jól érzékelteti, milyen nehéz a szkizofrén gondolkodást megérteni.

Ha a dolgok a vetésforgó szerint alakulnak, akkor minden mindennel összefügg. Olyan régi dokumentumokra hivatkozom, amelyeken külön aláhúztam, ezek szintén vizsgált tények, különben pedig csak a növéremre utalok, a jobb fülében fülbevalóval, akit Mary Lounak hívnak. Egy csomó következtetést nem mondtak ki, és nem vittek bele ebbe a tejporsürítménybe, mert a gazdaságtudomány, a differenciálszámítás, az állami segély, a bankcsöd, a játékok, az épületek, a kötvények, a nemzeti tözsde, az alapítványi játékok, az idöjárás, a kereskedelem, a kormány tönkrement, és túlságosan összemosódik az elektromossággal, úgyhogy nem lehet tudni, mi volt elötte. (Maher, 1966, 395. o.)

A szavak és a kifejezések önmagukban értelmesek, de egymással nincsenek semmilyen érthetö viszonyban. Az egymással össze nem függö szavak és kifejezések egybekapcsolása és teljesen egyedi szókapcsolatok ("szósaláták") jellemzik a szkizofrén írását és beszédét. Az asszociációk felbomlása tükrözödik, az egyén gondolatai látszólag minden kapcsolat nélkül siklanak egyik témáról a másikra. A szkizofrén gondolatmenetet gyakran jobban befolyásolja a szavak hangzása, mint a jelentésük. A következö kivonat azt szemlélteti, hogy egy szkizofrén beteg gondolatban mennyire hajlamos lehet a rímelö szavak alapján asszociációkat képezni.

ORVOS: Mi van az orvossággal? Még mindig szedi a Haldolt? [Ez egy pszichózis elleni gyógyszer.]

BETEG GONDOLATAI: Karmol, darmol. Biccent, de nem válaszol.

ORVOS: És a vitaminok?

BETEG GONDOLATAI: Háza inog. Mindent unok. Biccent.

ORVOS: Nem hiszem, hogy maga tényleg beszedi a tablettákat.

BETEG GONDOLATAI: Vágjunk fákat.

(North, 1987, 261. o. nyomán magyarítva)

A gondolkodási folyamatok szkizofréniára oly jellemzö zavara az irreleváns ingerek kiszürésének általános zavarából eredhet. Mindannyian képesek vagyunk figyelmünk szelektív irányítására. A beérkezö szenzoros információtömegböl ki tudjuk választani azokat az ingereket, amelyek az éppen végzett feladatunk szempontjából fontosak, és a többit ki tudjuk zárni. A szkizofréniás beteg képtelen az irreleváns ingerek kiszürésére. A beteg perceptuálisan egyszerre sok ingerre érzékeny, és nem tud mit kezdeni az információböséggel, amit egy szkizo­frén beteg következö megállapítása is jól érzékeltet.

Képtelen vagyok koncentrálni. Zavar, hogy teljesen szétszóródik a figyelmem. Egyszerre több beszélgetésbe is belekapok. Mintha rádióadó lennék. A hangok átmennek rajtam, és úgy érzem, hogy az értelmem nem tud mindennel megbirkózni. Borzasztóan nehéz egyetlen hangra koncentrálni. (McGhie és Chapman, 1961, 104. o.)

A szkizofrénia egyik központi tünete a figyelem kontrollálására és összpontosítására való képtelenség érzése.

A gondolkodási folyamat szétesettsége mellett, amely magában is nehézzé teszi a szkizofrének beszédének megértését, a gondolkodás tartalma is zavart. A legtöbb szkizofréniában szenvedö beteg a belátás hiányával jellemezhetö. Amikor megkérdezik, mi bajuk van, és miért vannak kórházban, nem képesek állapotukat felmérni, és kevéssé fogják fel, hogy viselkedésük szokatlan. Sokszor téveszmék, vagyis olyan hiedelmek hatása alatt állnak, amelyekkel a legtöbb ember nem értene egyet, vagy legalábbis a valóság félreértelmezésének vélné öket. A leggyakoribb téveszme az, hogy a személy gondolatai és cselekedetei külsö erök ellenörzése alatt állnak. A befolyásolási téveszmék közé tartozik például az a hiedelem, hogy saját gondolatait rádióhullámon közvetítik, és azokat mások is hallhatják, hogy idegen (nem saját) gondola­tokat ültetnek a fejébe; vagy hogy valamilyen külsö erö érzéseket és gondolatokat kényszerít rá. Az is gyakori téveszme, hogy bizonyos csoportok megtámadják a személyt, vagy összeesküsznek ellene (üldöztetéses téveszmék). Ritkábbak a nagyzási téveszmék (amikor valaki hatalmasnak és túlzottan fontosnak érzi magát).

Az üldöztetéses téveszmés beteget paranoidnak is nevezik. Az ilyen beteg gyanakvóan figyeli barátait és hozzátartozóit, attól fél, hogy megmérgezik, arról panaszkodik, hogy figyelik, követik, és róla ­beszélnek. Az indíték nélküli büntetteket, amelyekben minden nyilvánvaló ok nélkül megtámadnak vagy megölnek valakit, gyakran olyan emberek követik el, akiket utólag para­noid szkizofrénként diagnosztizálnak. Ezek az esetek azonban nagyon ritkák. A legtöbb szkizofréniás nem jelent veszélyt másokra, de magukat sokszor veszélybe sodorhatják.

ÉSZLELÉSI ZAVAROK. Az akut szkizofrén idöszakban a betegek gyakran arról számolnak be, hogy a világ valahogy megváltozott (a zajok hangosabbak, a színek erösebbek lettek). Saját testük sem a régi (karjaik túl hosszúak vagy túlságosan rövidek lettek; lábaik megnyúltak; a szemük arcuk más pontjára került). Van olyan beteg, aki nem ismeri fel magát a tükörben, vagy tükörképét megháromszorozódva látja. A szkizofrénia akut stádiumában sok beteg átmegy olyan idöszakokon, amikor képtelen a tárgyakat egészben látni. Az észlelés legdrámaibb zavarait hallucinációknak nevezzük. A hallucinációk a megfelelö külsö ingerek hiányában jelentkezö érzékleti élmények. Leggyakoribbak a hallási hallucinációk - hangok közlik a beteggel, mit tegyen, és kommentálják cselekedeteit. A vizuális hallucinációk - különös lények feltünései - valamivel ritkábbak. Más szenzoros hallucinációk (a beteg teste rossz szagot áraszt, az ételben méreg íze érezhetö, vagy az olyan érzések, mintha valaki tüvel szurkálná a beteget) egészen ritkák. Hallucinációk a téveszmékkel együtt vagy azoktól függetlenül is megjelenhetnek. Erre példa az a beteg, aki öt megöléssel fenyegetö hangokat hall, amelyekröl úgy véli, valamilyen természetfeletti erök ellene szött összeesküvésének részei.

Bizonyos értelemben a hallucinációk nem olyan távoliak hétköznapi tapasztalatainktól. Mindannyian tudjuk, milyenek a vizuális hallucinációk, mivel álmainkban is jelen vannak. De a legtöbb ember számára az álmok csak a REM-alvás közben (lásd 6. fejezet) jelennek meg, ébren nem. Lehetséges, hogy valamilyen neuro­transz­mitter által közvetített folyamatok gátolják az álmokat éber állapotunkban, és ez a folyamat sérült a hallucináló szkizofréniások esetében (Assad és Shapiro, 1986).

A hallási hallucinációk a normális gondolkodásból eredhetnek. Gyakran folytatunk belsö párbeszédeket, például amikor saját cselekedeteinket kommentáljuk, vagy képzeletben beszélgetünk másokkal. Néha még hangosan is beszélünk magunkhoz. A szkizofrén betegek által hallott hangok, amelyek szólongatják öket, és megmondják, mit csináljanak, belsö párbeszédeinkhez hasonlóak. A hallási hallucinációkat tapasztaló betegek azonban nem hiszik azt, hogy a hangok belülröl erednek, vagy hogy befolyásolhatják azokat. A belsö és külsö, a valóságos és képzelt, valamint a befolyásolható és befolyásolhatatlan dolgok közötti különbségtevésre való képtelenség a szkizofrén tapasztalat központi jellemzöje.

ÉRZELMI ZAVAROK. A szkizofrén betegek általában nem képesek normális vagy megfelelö érzelmi reakciókra. Gyakran visszahúzódnak, és nem reagálnak olyan helyzetekben, amelyek vidámmá vagy szomorúvá tennék öket. Egy férfi például semmilyen érzelmi reakciót nem mutatott, amikor közölték vele, hogy növére rákos. Ez az érzelmi eltompulás és elsivárosodás azonban belsö nyugtalanságot takarhat, emiatt olykor dührohamok törnek a betegre.

Néha a beteg olyan érzelmeket mutat, amelyek nem felelnek meg igazán a helyzetnek vagy a szóban forgó gondolatoknak. Például mosolyogva beszél el egy tra­gikus történetet. Minthogy érzelmeinket általában gondolataink befolyásolják, nem meglepö, hogy a szétesett gondolkodás és észlelés emocionális változásokkal is társul.

Egész idö alatt egy dologról beszélek, de ugyanakkor egy tucat más dolog is jár a fejemben. Furcsa lehet másoknak, hogy olyasvalamin nevetek, ami egyáltalán nincs kapcsolatban azzal, amit mondok, de ök nem tudhatják, hogy éppen mi van a fejemben, és éppen merre keringenek a gondolataim. Tudja, éppen valami egészen komoly dologról beszélek, ugyanakkor valami más, vidám dolog is eszembe jut, és emiatt nevetnem kell. Ha egyszerre egy dologra tudnék koncentrálni, nem tünnék olyan hülyének. (McGhie és Chapman, 1961, 104. o.)

MOZGÁSOS TÜNETEK ÉS VISSZAHÚZÓDÁS A VALÓSÁGTÓL. A szkizofrének gyakran mutatnak bizarr motoros aktivitásokat. Grimaszolnak és furcsa arckifejezéseket vesznek fel. Idönként folyamatosan gesztikulálnak sajátos ujj-, kéz- és karmozdulatok sorozatával. Néhányan egészen izgatottá válnak, és állandóan mozognak, mintha mániás állapotban lennének. Másik végletként néhányan teljesen mozdulatlanok, és semmire sem reagálnak, szokatlan testhelyzeteket vesznek fel, és úgy is maradnak hosszú ideig. A beteg például szoborszerüen állhat egyik (kinyújtott) lábán, egyik kezét a magasba emelve, és a katatóniás mozdulatlanság e helyzetét órákig képes fenntartani. Egy ilyen, a valóságtól teljesen visszavonult beteg csak saját belsö gondolataira és fantáziáira reagál. A következö oldalon, a 2. esetben leírt epizód érezteti a kifelé válaszképtelen és bizarr viselkedésü szkizofréniás beteg belsö zürzavarát és gyötrelmét.

CSÖKKENT MŰKÖDŐKÉPESSÉG. A fent leírt sajátos tüneteken kívül a szkizofréniásoknak sok problémájuk lehet a mindennapi élethez szükséges napi tevékenységek végrehajtásában. Ha a kór serdülökorban jelentkezik, az egyén nehezen küzd meg az iskolai követelményekkel, korlátozottak a társas készségei, és kevés barátja van. A felnött szkizofréniások sikertelenül kísérleteznek állás szerzésével és az állás megtartásával. A személyes higiéniára és testápolásra nem fordítanak figyelmet. Az egyén egyre inkább elszigetelödik, és kerüli mások társaságát. A szkizofréniának sok és változatos tünete van. E sokféle tünet értelmezését meglehetösen bonyolulttá teszi, hogy ezek némelyike magára a betegségre jellemzö, mások pedig a korlátozott és unalmas kórházi élet, illetve a gyógykezelés következményei.

A SZKIZOFRÉNIA MAGYARÁZATAI

Bár a szkizofrénia természetének megértésére sokkal több kutatás irányult, mint bármely más mentális betegségre, az okok mindeddig nem ismertek. A leg­újabb adatok azt jelzik, hogy az agy mind szerkezetében, mind müködésében rendellenes. Ugyanakkor a környezeti tényezök is szerepet játszanak a betegség kialakulásában. Elöször a biológiai adatokat tekintjük át, majd megvizsgáljuk a szociális és pszichológiai változók szerepét.

BIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉS. Családfakutatások arra utalnak, hogy a szkizofrének rokonai között nagyobb a valószínüsége a betegség kialakulásának, mint azokban a családokban, amelyekben nem fordult elö szkizofrén megbetegedés. A 15.1. ábráról leolvasható a szkizofrénia kialakulásának kockázata annak függvényében, hogy mekkora a genetikai távolság a családban szkizofrénnek diagnosztizált személytöl. Láthatjuk, hogy a szkizofrén beteg egypetéjü ikertestvére háromszor olyan valószínüséggel lesz szkizofrén, mint kétpetéjü ikertestvére, és negyvenhatszor nagyobb valószínüséggel, mint egy, a népességböl tetszölegesen kiválasztott, genetikai­lag teljesen független személy. Viszont a szkizofrének egypetéjü ikertestvéreinek kevesebb, mint fele lesz szkizofrén, noha génállományuk azonosnak tekinthetö. Ez az adat a környezeti tényezök fontosságát hangsúlyozza.

A szkizofrénia örökletességére további bizonyítékot szolgáltatnak azok a vizsgálatok, melyeket szkizofrén szülöktöl származó, örökbe adott és nevelöszülöknél fölnevelt gyerekek körében végeztek. Örökbe fogadott normális gyerekek megfelelö csoportjával összehasonlítva, a szkizofréniásnak diagnosztizált szülöktöl származó gyerekek nagyobb valószínüséggel válnak szkizofrénekké, és nagyobb valószínüséggel van e kórban szenvedö testvérük (Kender és Gruenberg, 1984; Kety és munkatársai, 1978, 1988).

Bár a szkizofrénia családon belüli gyakoribb elöfordulását már évekkel ezelött felismerték, az ebben szerepet játszó egyedi gének kutatása csak az utóbbi idöben vált lehetségessé a genetikai térképek új molekuláris bio­lógiai technikáinak kifejlesztésével. A megfelelö gének meghatározásához a kutatók olyan családot keresnek, amelyben több generáción keresztül nagy a szkizofrénia elöfordulásának aránya. Megvizsgálják a családtagok DNS-szerkezetét, és olyan rövid szekvenciákat keresnek ezekben, amelyek különböznek az egészséges és a szkizofréniás családtagok esetén. Ha azok a családtagok, akik egy kromoszóma egy bizonyos helyén egy bizonyos szekvenciájú DNS-szakasszal rendelkeznek, gyakran szkizofréniások is egyben, viszont azok a családtagok, akiknél ugyanezen a helyen más szekvenciájú DNS-szakasz van, sohasem szkizofréniá­sok, akkor ez a DNS-szakasz vagy része a betegséget okozó génnek, vagy nagyon közel van ahhoz a kromoszómán (Byerly és munkatársai, 1989). A feltünöen magas szkizofréniás megbetegedést mutató családok DNS-mintáinak több vizsgálata is károsodott gént (vagy géncsoportot) talált az ötödik kromoszómán (Bassett, 1989; Sherring­ton és munkatársai, 1988). Más kutatók más családokat vizsgálva viszont nem találtak kapcsolatot az ötödik kromoszóma és a betegség között (Kennedy és munkatársai, 1988; McGuffin és munkatársai, 1990).

Lehet, hogy különbözö gének játszanak szerepet a betegség különbözö változataiban. Ez a gondolat összeegyeztethetö azzal a nézettel, hogy a szkizofrénia olyan betegségek egy csoportja, amelyek hasonló tüneteket hoznak létre, de különbözö biológiai okok következményei. Az is lehet, hogy a szkizofrénia több gént érintö betegség, amelyben a különbözö gének hibái halmozódnak. Bármilyen legyen is a genetikai átvitel formája, a családi adatok (15.1. ábra) világossá teszik, hogy nem olyan genetikai betegségröl van szó, mint a Huntington-kór vagy a fenilketonúria (PKU), amelyek tiszta örökletességi mintázattal rendelkeznek. Emlékezhetünk a 2. fejezetböl arra, hogy a Huntington-kórt egyetlen, a gyereknek átadott domináns gén okozza; így átlagosan az utódok felénél alakul ki a betegség. A PKU egy recesszív génhez kötödik; az utódok negyedében alakul ki. A szkizofrénia örökítésében szerepet játszó genetikai komponens valószínüleg a cukorbetegség és a szívkoszorúér betegségeinek átviteléhez hasonlít: számos gén együtt teszi fogékonnyá az egyént a betegségre, és a környezeti tényezök határozzák meg, hogy vajon a szkizofrénia kifejlödik-e, és ha igen, milyen súlyos formában.

Hogyan hatnak az agyra az egyént szkizofréniára hajlamosító genetikai rendellenességek? A jelenlegi kutatások két területre összpontosítanak: a neurokémiai szabálytalanságokra és a szkizofrének és egészségesek agyának szerkezeti különbségeire. Amíg a hangulatbetegségek neurokémiai elméletei a noradrenalin és a sze­ro­tonin szerepére összpontosítanak, a szkizofrénia esetén a dopamint vélik bünösnek, azt a neurotransz­mittert, amely az agynak az érzelmek szabályozásában szerepet játszó területein (limbikus rendszer) aktív. A dopa­min­hipotézis azt állítja, hogy a szkizofréniát az agy bizonyos szinapszisaiban elöforduló dopamintöbblet okozza. A többlet vagy a neurotranszmitter túltermelésének köszönhetö, vagy ama visszavételi mechanizmus hibájának, amellyel a dopamin visszatér a preszinaptikus idegsejt hólyagocskáiba. Ok lehet még a dopaminreceptorok túlérzékenysége és a túl sok receptor is.

A dopamin fontosságát bizonyító adatok két forrásra támaszkodnak. Az egyik az, hogy a szkizofrénia tünetei­nek enyhítésében hatékony antipszichotikumok csökkentik az agy által felhasználható dopamin mennyiségét. A kutatók szerint ezt azáltal érik el, hogy blokkolják a dopaminreceptorokat. Ezek a gyógyszerek nem gyógyítják a szkizofréniát, de csökkentik a hallucinációkat és a téveszméket, javítják a koncentrációt, és csökkentik a szkizofrénia tüneteinek bizarrságát. Egy-egy gyógyszerkészítmény terápiás hatékonysága attól függ, hogy a dopaminreceptor gátlásában milyen hatást tud kifejteni (Creese, Burt és Snyder, 1978).

Azt, hogy a szkizofrénia egyik oka a dopamin-anyagcsere rendellenességeiben keresendö, az amfet­aminok hatásának vizsgálatai is alátámasztják. Az amfet­aminok növelik a dopamin elválasztását. Az amfetamint túladagoló kábítószeresek pszichotikus viselkedése nagyon hasonlít a szkizofréniásokéra, és az ö tüneteik is ugyanazokkal a gyógyszerekkel csökkenthetök, mint amelyeket a szkizofrén betegeknél alkalmaznak. Amikor kis adag amfetamint adnak szkizofréneknek, tüneteik súlyosbodnak. A drog nem magát a pszichózist hozza létre, hanem a beteg által tapasztalt tüneteket fokozza (Snyder, 1980). Egy beteg például azzal állított be a kórházba, hogy az emberek fejéböl szellemek lépnek elö, és beszélnek hozzá. Anti­pszi­chotikus gyógyszerrel történö kezelése után elismerte, hogy a szellemekröl mondottak "örültségek" voltak, de egy perccel egy amfeta­min­in­jekció beadása után újra azt állította, hogy az orvos fejéböl szellemek lépnek elö (Janow­sky, El-Yousef, Davis és Sererke, 1973).

A dopamintevékenység fokozása tehát súlyosbítja, a dopaminreceptorok gátlása csökkenti a szkizofrénia tüneteit. Pozitronemissziós tomográfot (PET) használó vizsgálatok (lásd 2. fejezet) azt találták, hogy a do­pa­min­receptorok egy bizonyos (D2-nek nevezett) osztályába tartozó receptorok jóval nagyobb sürüséggel vannak jelen azoknak a szkizofréniásoknak az agyában, akiket sosem kezeltek gyógyszerrel, mint akár a kezelt szkizofréniások, akár az egészségesek agyában (Wong és munkatársai, 1986, 1989). Más eredményekkel együtt ez azt jelzi, hogy a dopaminra érzékeny sejtek túlzott száma fontos neurokémiai tényezöje a szkizofréniának.

Az agy szerkezeti rendellenességeit komputerizált axiális tomográfiát (CT) és mágneses rezonanciát (MRI) alkalmazó módszerekkel (lásd 2. fejezet) vizsgálva néhány szkizofréniásnál szignifikánsan nagyobb agykamrákat találtak, mint a nem szkizofréniásoknál. (Az agykamrák az agyvizet tartalmazó üregek az agyban.) A szkizofréniás betegek több vizsgálat szerint is nagyobb agykamrával rendelkeztek, mint testvéreik, köztük egypetéjü ikertestvéreik (Andreasen, 1988). Ha az agykamra nagyobb a normálisnál, akkor következésképp az agyszövetnek kisebbnek kell lennie a normálisnál. A kamrák megnagyobbodása tehát az agyszövet fogyását vagy sorvadását sejteti. Az eddigi kutatások alapján a homlok- és halántéklebenyekröl, valamint a hippokampuszról rendelkezünk olyan adatokkal, amelyek azt jelzik, hogy ezek kisebbek lennének szkizofréniások, mint egészségesek esetén (Suddathg és munkatársai, 1990). Ezek az agyi területek a gondolkodásban, a figyelemben, az emlékezésben és az észlelésben vesznek részt.

Az agy szerkezetének és biokémiájának vizsgálata néhány kutatót arra a következtetésre vezetett, hogy a szkizofréniának két formája lehet. Az I. típusú szkizo­fréniát pozitív tünetek jellemzik, tehát hallucinációk, téveszmék, bizarr viselkedések és zavart gondolkodás. A pozitív tüneteket mutató betegek általában jól teljesítettek az életben a tünetek elsö jelentkezése elött; zavart viselkedésük hol megjelenik, hol eltünik, és társas viselkedésük egészen hatékony lehet; általában jól reagálnak azokra az antipszichotikumokra, amelyek blokkolják a dopamin átvitelét; agyuk általában nem mutat szerkezeti rendellenességeket. A II. típusú szkizofréniát negatív tünetek jellemzik, vagyis olyan viselkedési károsodások, mint a beszéd szegényessége, érzelmi válaszképtelenség, elzárkózás és csökkent figyelem. A negatív tüneteket mutató betegek általában rosszul boldogultak a társas életben és az iskolában a pszichotikus tünetek elsö jelentkezése elött, és azután is nehezen illeszkednek be (Fen­ton és McGlashan, 1992). Alig javulnak az anti­pszi­cho­ti­kumok hatására, és agyuk valószínüleg szerkezeti eltéréseket mutat (Fenton és McGlashan, 1992).

A feltételezések szerint az I. típusú szkizofréniát az idegi átvitel, a II. típusút az agy szerkezetének rendellenességei okozzák. A szerkezeti rendellenességek egyik lehetséges oka az agy vírusfertözés miatti károsodása. Egyes adatok szerint ilyen fertözések a magzati fejlödés idöszakában is bekövetkezhetnek. 1957-ben nagy influenzajárvány volt Helsinkiben. Megvizsgálták a szkizo­fréniások arányát azok között, akiknek az anyja terhessége alatt átesett ezen a betegségen. Azok között, akik a fertözésnek a terhesség második harmadában voltak kitéve (abban a szakaszban, amely döntö az agykérgi fejlödés szempontjából), sokkal magasabb volt ez az arány, mint azok között, akik a másik két terhességi harmadban fertözödhettek, vagy azok között, akik nem voltak fertözésnek kitéve (Mednick és munkatársai, 1988).

Nem minden adat támasztja azonban alá az I. és II. típusú szkizofrénia közötti különbségtételt. Néhány szkizofréniásnak egyaránt vannak pozitív és negatív tünetei, és a tünetek változhatnak is a betegség lefolyása során. Mindazonáltal a kutatók közel lehetnek ahhoz, hogy elkülönítsenek egy olyan szkizofréniás betegcsoportot, amelyet agyi károsodások és negatív tünetek jellemeznek.

TÁRSADALMI ÉS PSZICHOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉS. Az Egyesült Államokban és más országokban is felfedezték, hogy szkizofrén megbetegedések jóval gyakrabban fordulnak elö az alacsonyabb társadalmi osztályokban, mint a középosztálybeliek vagy a felsö tízezer tagjai között (Dohrenwend, 1973; Strauss, 1982). A szkizofrénia legnagyobb arányban a legalacsonyabb társadalmi osztályok által lakott központi városrészekben jelentkezik. A kapcsolat nem folyamatos növekedést mutat, ahogy a társadalmi ranglétrán lefelé haladunk, hanem inkább a legalacsonyabb és a többi rétegben talált arány között mutatkozik jellegzetes különbség. Senki sem tudja, hogy a társadalmi osztályhelyzet és a szkizofrénia között miért van ilyen kapcsolat. Két különbözö típusú magyarázatot vetettek fel: a társadalmi kiválasztódást és a társadalmi okozást.

1. Társadalmi kiválasztódás - lefelé mobilitás. Mivel a szkizofrén betegek küzdöképessége gyenge, nehezebben teljesítenek az iskolában és munkahelyükön. Egyre lejjebb csúsznak, és egyszer csak a társadalmi ranglétra alján találják magukat.

2. Társadalmi okozás - hányattatás és stressz. A szegénység, a magas bünözéssel terhelt, lerobbant állapotú lakónegyedek életkörülményei és a rossz iskolák elegendö stresszt jelentenek, amely hozzájárulhat a szkizofrénia kialakulásához, különösen azoknál, akik örökletesen is hajlamosak rá.

Az adatok szerint mindkét magyarázat igaz (Brenner, 1982; Fried, 1982; Kosa és Zola, 1975), de a társadalmi szelekció valószínüleg nagyobb szerepet játszik (Doh­ren­­wend és munkatársai, 1992).

A szkizofrénia kialakulásában szerepet játszó pszichológiai tényezök kutatása a családon belüli kapcsolatokra összpontosít. Az 1950-es és 1960-as években számos kutató végzett részletes megfigyeléseket szkizofréniásként diagnosztizált betegek családjában, hogy megkíséreljék meghatározni azokat a szülöi attitüdöket és viselkedési mintákat, amelyek hozzájárulhattak a betegség kialakulásához. Ezek a vizsgálatok különbözö következtetésekre jutottak, amelyek közül a legtöbb nehezen volt megismételhetö. A fö probléma az volt, hogy a családot azután tanulmányozták, miután az egyik családtag betegsége már hatott az egész családra. Egyes atipikus családi interakciók ugyan megelözhették a betegség kifejlödését, mások viszont reakciók lehetnek arra a stresszre, amit egy beteg emberrel való együttélés okoz. Úgy találták például, hogy a szülök és gyermekek közötti homályos és ellentmondásos kommunikáció az egyik olyan tényezö, amely megkülönbözteti a szkizo­fréniás és egészséges családokat. A szülöket úgy írták le, mint akik zavart és bizonytalanságot hoznak létre közléseikkel (Wynne, Singer, Bartko és Toohey, 1977). Egy másik kutatás eredményei azonban arra utalnak, hogy a szülök kommunikációs problémái válaszok lehetnek szkizofréniás gyermekeik nem világos közléseire. Ebben a kísérletben a kísérletvezetö külön-külön megkérte a szülöket és fiaikat, hogy jellemezzenek bizonyos tárgyakat úgy, hogy ha valaki meghallgatja jellemzésüket, azonosíthassa a tárgyakat anélkül, hogy látná azokat. A jellemzéseket magnetofonra rögzítették, és lejátszották a kísérlet többi résztvevöjének, vagyis a szkizo­fréniás és egészséges gyerekeknek és szüleiknek. A kutató úgy találta, hogy a szkizofréniás fiúk szülei nem különböznek kommunikációjukban az egészségesek szüleitöl. Kommunikációban legrosszabbnak a szkizo­fréniás gyerekek bizonyultak. A kutató szerint: "A szkizofréniás fiúk kommunikációs zavara nemcsak a szkizofréniás gyerekek szüleire gyakorolt közvetlen negatív hatást, de minden olyan szülöre, aki meghallgatta közléseiket, és megpróbált válaszolni rájuk." (Liem, 1974, 445. o.)

Egy hosszmetszeti vizsgálat a korábbi kutatásokban rejlö problémát úgy próbálta meg kiküszöbölni, hogy a családi kapcsolatokat azelött figyelte meg, mielött az egyik családtag megbetegedett volna. A vizsgálatot 64 olyan családdal kezdték, amelyben legalább egy tizenéves pszichológushoz fordult mérsékelten súlyos érzelmi problémákkal. A serdülöket és családjaikat intenzív vizsgálat tárgyává tették, majd 15 éven keresztül periodikus mérésekkel folyamatosan követték öket. A szkizofrénia legnagyobb arányban azokban a családokban fordult elö, ahol a szülök a) kritikusan és ellenségesen bántak a serdülövel, és b) zavaros volt a kommunikáció­juk. A zavaros kommunikáció és a negatív szülöi attitüd együttesen jobban valószínüsíti a szkizofrénia kialakulását, mint e két változó egymagában (Goldstein, 1987). Az oki kapcsolat azonban nem teljesen világos. Lehetséges, hogy a kommunikációs problémák és a negatív szülöi attitüd eleve abból ered, hogy a szülö már maga is gyermeke zavart és szokatlan viselkedésmódjával próbált megbirkózni, még mielött diagnosztizálták volna a gyermek betegségét. Más szóval, kérdés, hogy a szülö devianciája okozza-e a gyermek viselkedészavarát, vagy a gyerek szokatlan tulajdonságai (elterelhetösége, figyelem-összpontosítási nehézségei stb.) váltják ki a szülö sajátos viselkedését! Erre a kérdésre egyelöre nincs válasz. Bármi legyen is azonban ezek szerepe a szkizofrén viselkedés kiváltásában, annyi bizonyos, hogy a család szétesettsége és a szülöi elutasítás rendkívül fontos szerepet játszik a betegség lefolyásának súlyosságában és a felépülés esélyeiben (Anderson, Reiss és Hogarty, 1986; Roff és Knight, 1981).

A családi viszonyok zavarain kívül egyéb trauma­tikus események (egyik vagy mindkét szülö korai halála) is nagyobb számban fordulnak elö szkizofrén betegek elötörténetében. A stresszeseményekben bövelkedö gyermekkor elömozdíthatja a betegség kialakulását. Általában minél több stressz fordul elö gyermekkorban, annál súlyosabb a szkizofrénia lefutása.

SÉRÜLÉKENYSÉG ÉS STRESSZ. A legtöbb szegénységben élö, illetve kellemetlen és stresszel telített környezetben felnövö ember nem lesz szkizofrén. Bár a szkizofrénia korábbi elméletei a környezeti tényezöket hangsúlyozták, a jelenleg legtöbb alappal bíró magyarázat a szkizofréniát öröklött agyi betegségnek tekinti, amely sérülékennyé teszi az egyént az élet stresszeire. Még nem tudjuk, hogy vajon ugyanaz az agyi rendellenesség jellemzö-e minden szkizofréniásnak diagnosztizált egyénre, hogy különbözö agyi károsodások felelösek-e a különbözö típusú szkizofréniákért, és hogy vannak-e pusztán környezeti tényezöknek tulajdonítható esetek.

Napjainkban is legalább ötven longitudinális vizsgálatról tudunk, amelyeket szkizofréniára veszélyeztetett gyerekekkel végeznek. A vizsgálatokban kisgyermekkortól felnöttkorig követik nyomon a gyerekeket, hogy kideríthessék azokat a tényezöket, amelyek a betegség kifejlödéséhez vezethetnek. A gyermeket a legtöbb vizsgálatban akkor tekintik veszélyeztetettnek, ha legalább egyik szülö szkizofrén (John, Mednick és Schul­­singer, 1982; Marcus és munkatársai, 1987; Mednick, Cannon, Parnas és Schlusinger, 1989; Modin és munkatársai, 1990; Steffy és munkatársai, 1984; Tienari és munkatársai, 1987). Más kutatók a szkizofrénia elöje­lé­nek vélt pszichofiziológiai és viselkedéses mutatók mentén válogatják ki veszélyeztetett csoportjuk tagjait (Garmezy, 1974; Garmezy és Devine, 1984).

A veszélyeztetett gyerekeket általában olyan gyerekek csoportjával hasonlítják össze, akiknek családjában elmebetegség nem fordult elö, akiknél kóros korai jeleket sem tapasztaltak, s amely csoport összetétele minden egyéb tekintetben megegyezik a veszélyeztetett csoportéval. A két csoport fejlödését figyelik, idöszakonként megvizsgálják a gyerekeket, interjút készítenek szüleikkel, tanáraikkal és társaikkal. Ha valaki ténylegesen megbetegedik szkizofréniában, akkor vizsgálati eredményeit nemcsak a kontrollcsoportba tartozó párjának (egy életkorban és minden egyéb tekintetben hasonló gyereknek), hanem egy a veszélyeztetett csoportba tartozó, de meg nem betegedett gyereknek az adataival is egybevetik. Ily módon a szkizofrénia elözményeit és hátterét a veszélyeztetett, de meg nem betegedett, és a nem veszélyeztetett csoport elözményeivel és hátterével is össze tudják hasonlítani.

A legtöbb vizsgálat az 1960-as, 1970-es években kezdödött, tehát még ma is tart; a vizsgálati személyek jelenleg fiatal felnöttkorukban járnak. Néhányan valóban szkizofrénekké váltak, de sokkal többüknél várható, hogy a következö évtizedben betegszenek meg. Éppen ezért jelen pillanatban föleg a veszélyeztetett és a nem veszélyeztetett csoport összehasonlításáról állnak rendelkezésre adatok. Ezek arra utalnak, hogy a veszélyeztetett gyerekek több szempontból is hasonlítanak a felnött szkizofrénekre. A veszélyeztetett gyerekeknek például gyengék a társas készségeik, és viszonylag rosszul teljesítenek azokban a feladatokban, amelyek figyelem-összpontosítást és absztrakt gondolkodást igényelnek.

A szkizofrénekké vált veszélyeztetett gyerekek az elözetes adatok szerint a következökben különböznek a veszélyeztetett, de meg nem betegedett gyerekektöl. Akiknél ténylegesen kialakult a betegség, azoknál nagyobb valószínüséggel fordult elö

1. valamilyen születési komplikáció, amely befolyásolhatta idegrendszeri müködésüket;

2. kisgyermekkorukban anyjuktól el kellett válniuk;

3. apjukat - alkoholizmustól szkizofréniáig terjedö diagnózissal - kezelték már kórházban;

4. magatartási probléma az iskolában. A fiúkat szorongónak, magányosnak és fegyelmezetlennek, a lányokat visszahúzódónak, elszigetelödöttnek és gyenge önkontrollal rendelkezönek írták le tanáraik.

Majd ha több adat áll rendelkezésünkre, többet tudunk mondani arról, miképpen müködnek együtt a veleszületett és környezeti tényezök a szkizofrénia kialakulásában. Újabban a kutatóknak sikerült azonosítaniuk egy atipikus csecsemöfejlödési mintázatot (a mozgási és vizuális készségek érésének elmaradásai és meglódulásai), amely szürötesztként használva hasznosnak bizonyulhat a szkizofréniára erösen veszélyeztetett gyerekek azonosításában (Fish és munkatársai, 1992).

Személyiségzavarok

A személyiségzavarok a maladaptív viselkedésformák tartós mintázatai. A 13. fejezetben a személyiségvonásokat az észlelés, a környezettel való kapcsolat és az önmagunkról való gondolkodás tartós módjaiként írtuk le. Amikor a személyiségvonások annyira rugalmatlanná válnak, és az alkalmazkodást annyira akadályozzák, hogy számottevöen rontják a személy normális életvitelre való képességét, akkor személyiségzavarról beszélünk. A személyiségzavarok a stresszel való megküzdés és a problémamegoldás éretlen és nem megfelelö mintázatai­ban jelentkeznek. Általában már a serdülökor elejére megmutatkoznak, és fennmaradhatnak az egyén egész életében.

A szorongásos és hangulatbetegségektöl eltéröen, amelyek ugyancsak maladaptív viselkedésmódokkal írhatók le, a személyiségzavarral jellemezhetö ember nem zavart, nem szorong, és egyáltalán nincs motiválva viselkedése megváltoztatására. A szkizofrénektöl eltéröen nem veszítik el kapcsolatukat a valósággal, és viselkedésük is jól szervezett.

A DSM-IV tizenegyféle személyiségzavart sorol fel. A narcisztikus személyiségzavar kategóriája például olyan személyre vonatkozik, aki túlontúl el van telve önmaga fontosságával, állandóan mások csodálatát és figyelmét akarja elnyerni, ugyanakkor teljesen érzéketlen mások szükségletei iránt, és gyakran ki is használja öket. A dependens személyiség viszont passzívan viszonyul az élethez, képtelen a döntéshozatalra és a felelösségvállalásra, leértékeli önmagát, és folyamatosan mások támogatására szorul.

A DSM-IV-ben felsorolt személyiségzavarok többségét még nem tették alapos kutatás tárgyává. A különbözö személyiségzavarok jellemzöi azonban átfedésben vannak, emiatt az osztályozás kritériumaiban nincs még teljes egyetértés. Emellett a személyiségzavarok esetén még nehezebb úgy érvelni, hogy ha egy személy viselkedése egyszerüen csak különbözik másokétól, és ha a viselkedés olyan súlyos, akkor az kiérdemel egy diagnózist. A legtöbbet vizsgált és a legmegbízhatóbban diagnosztizált személyiségzavar az antiszociális személyiség (régebbi nevén pszichopátia vagy szociopátia).

AZ ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉG

Az antiszociális személyiségü (pszichopata) emberek kevés felelösségérzettel, fogyatékos erkölcsi érzékkel rendelkeznek, és nem törödnek másokkal. Viselkedésüket szinte kizárólag szükségleteik irányítják. Fö jellemzöjük a lelkiismeret hiánya. Míg az emberek többsége életének már igen korai szakaszában megérti, hogy viselkedését korlátoznia kell, és örömteli tevékenységeit másokra tekintettel sokszor el kell halasztania, az antiszociális személyiség ritkán tekint másra, mint saját szükségleteire. Viselkedése impulzív, közvetlen kielégülést keres, és képtelen a frusztráció elviselésére.

Az "antiszociális személyiség" kifejezés bizonyos értelemben félrevezetö, mert ezek a tulajdonságok nem minden társadalomellenes cselekedetet elkövetö személyre jellemzöek. Az antiszociális viselkedés több okra vezethetö vissza, köztük a bünözö bandák és egyes szubkultúrák hatására, a figyelem és a státus kivívásának igényére, a valósággal való kapcsolat elvesztésére és az ösztöntörekvések kontrolljának hiányára. A legtöbb fiatalkorú és felnött bünözö kötödik valakihez (a családhoz vagy a banda többi tagjához), és tartja magát valamilyen erkölcsi szabályhoz is (például "ne köpd be a barátodat"). Az antiszociális személyiségü ember azonban kevés érzelmet mutat önmagán kívül bárki iránt, nem érez büntudatot vagy lelkifurdalást, bármilyen szenvedést okozzon is másoknak. Az antiszociális személyiség további jellemzö vonása a hazudozásra való hajlam, a vakmerö kalandok és izgalmak keresése egészen csekély veszélyérzettel kísérve, és a büntetésre való érzéketlenség (ami azt jelenti, hogy a büntetés következtében az ilyen emberek nem változtatják meg viselkedésüket). Gyakori, hogy az ilyen emberek vonzóak, intelligensek, bájosak, és nagyon könnyen manipulálnak másokat - vagyis remek szélhámosok. A hatékonyság és öszinteség látszatával az arcukon a legjobb állásokat nyerik el, viszont nem tudnak azokban megmaradni. Nyugtalanságuk és impulzivitásuk hamarosan valamilyen kalandba viszi öket, amelyben kimutatják igazi természetüket. Eladósodnak, elhagyják családjukat, elherdálják a közös vagyont, és bünügyekbe keverednek. Amikor elkapják öket, megbánásuk oly meggyözö, hogy gyakran megússzák a büntetést, és újabb esélyt kapnak. De ritkán élnek a lehetöséggel: amit mondanak, nincs összefüggésben érzéseikkel vagy cselekedeteikkel (lásd a 3. esetet a 460. oldalon).

Az antiszociális személyiség két diagnosztikus jellemzöje, hogy a) képtelen empátia érzésére és másokkal való törödésre, és b) nincs büntudata (semmilyen lelkiismeret-furdalást nem érez, ha valamit elkövet, függetlenül attól, hogy az mennyire kifogásolható).

AZ ANTISZOCIÁLIS SZEMÉLYISÉG MAGYARÁZATAI

Milyen tényezök járulnak hozzá az antiszociális személyiség kialakulásához? A jelenlegi kutatás a biológiai tényezökre, a szülö-gyerek viszonyra és az antiszociális viselkedést bátorító gondolkodási stílusra összpontosít.

BIOLÓGIAI TÉNYEZŐK. Jelentös mennyiségü bizonyíték támasztja alá, hogy az antiszociális viselkedésnek, és különösen a bünözö viselkedésnek, genetikai háttere van. Az ikerkutatásokban kétszer akkora konkordanciaarányt találnak a bünözö viselkedésre az egypetéjü, mint a kétpetéjü ikreknél. Ez arra utal, hogy ezeknek a viselkedéseknek részben genetikai háttere lehet (Rutter és munkatársai, 1990). Az örökbefogadottak kutatásaiból az derül ki, hogy a fiúk számlájára írt bünesetek hasonlóbbak biológiai, mint örökbe fogadó apjukéhoz (Clo­ninger és Gottesman, 1987; Crow, 1983; Mednick és munkatársai, 1987).

Több kutatás vizsgálta azt a feltételezést is, hogy az antiszociális személyiségzavarban szenvedö egyének ingerelhetösége alacsony, ami arra késztetheti öket, hogy eröszakos és veszélyes cselekedetekben keressék az ingereket (lásd Morey, 1993). Az egyik kutatás során két bünözöcsoportot vizsgáltak, melynek tagjai bírósági fogdából kiválogatott, fiatalkorú férfiak voltak. Az egyik csoportba a diagnózisuk szerint antiszociális személyiségek kerültek, a másik csoportba soroltak diagnózisa viszont serdülökori alkalmazkodási zavarokra utalt. A kísérletben a galvános börreakciót (GBR, lásd 11. fejezet) mérték stresszhelyzetben. A kísérleti személyek lábára "néma" elektródákat raktak, és azt közölték velük, hogy minden tizedik percben erös, bár nem veszélyes áramütést fognak kapni. (Jól láthatóan egy nagy órát tettek eléjük, úgyhogy pontosan tudhatták, mikor várható az áram­ütés; ami valójában egyszer sem következett be.) A két csoport vizuális és hallási ingerekre adott, illetve nyugalmi GBR-értékei között nem volt különbség. Az áramütésre várva azonban, a tíz perc során jelentös eltérés mutatkozott a rosszul alkalmazkodó és az antiszociá­lis csoport között. Abban az idöpontban, amikor az óra az áramütés közeledtét jelezte, a legtöbb rosszul alkalmazkodó kísérleti személynél jelentös börellenállás-esést regisztráltak (ami a szorongás fokozódását jelezte). Viszont egyetlen antiszociális személy sem mutatott ilyen reakciót (Lippert és Senter, 1966). A szorongáskeltö ingerekre adott gyenge reakció azt is megnehezítheti, hogy az antiszociális személyiségü egyének az általuk kiérdemelt büntetésböl tanuljanak, minthogy nem érzik a büntetést annyira riasztónak, mint a többi ember, és nem szoronganak a büntetés elöérzetére.

Sok újabb kutatás célozta meg az antiszociális személyiségnek azt az oldalát, hogy ezek az emberek nem képesek indulataikon úrrá lenni. Az antiszociális hajlamot mutató gyerekek vizsgálata arra utal, hogy jelentös részük, vagy talán a többségük, a figyelemhiány zavarait és indulatai gátlásának képtelenségét is mutatja (Moffitt és Silva, 1988). E gyerekek bomlasztó viselkedése gyakran eredményez büntetést vagy elutasítást a társak, a tanárok és egyéb felnöttek részéröl. Válaszként erre ezek a gyerekek még bomlasztóbbakká válnak, és néhányuk viselkedése és attitüdje nyíltan agresszív és antiszociális lesz.

Habár az antiszociális viselkedést produkáló gyerekeknek valószínüleg hajlamuk van erre a személyiségzavarra, a kutatások azt jelzik, hogy az nem alakul ki, ha nem kerülnek olyan környezetbe, amely az antiszociális viselkedést támogatja (Cadoret és Cain, 1980; Cloninger és Gottesman, 1987; Rutter, Quinton és Hill, 1990). Az ilyen környezet jellemzöit a következö szakasz ismerteti.

SZÜLŐI TÉNYEZŐK. A szülöi gondozás minösége erösen kapcsolódik ahhoz, hogy kialakul-e az antiszociá­lis viselkedés, különösen akkor, ha a gyermek hajlamos hiperaktivitásra, és magatartási zavarokat mutat (Loeber, 1990). A magatartási zavarok egyik legjobb elörejelzöje a szülöi felügyelet mértéke: a gyakran és hosszabb idöre felügyelet nélkül hagyott gyerekek késöbb sokkal nagyobb valószínüséggel kerülnek szembe a törvénnyel, mint a ritkán magukra hagyottak. További tényezö a szülö kívülállása: azok a gyerekek, akiknek szülei nem érdeklödnek a gyerek mindennapi élete iránt (például nem tudják, hogy kik a gyerek barátai), hajlamosabbak antiszociális személyiséget kialalakítani. A magatartási zavarokat mutató gyerekek szüleinek a gyerekkel szembeni viselkedését gyakran az ellenségesség, a testi eröszak és a gúny jellemzi (Patterson, DeBaryshe és Ramsey, 1989). Ezekröl a családokról egészében véve olyan képet kapunk, hogy a szülök vagy otthon sincsenek, vagy teljesen elhanyagolják gyermekeiket, de amikor a gyerek vétkezik valamelyikükkel szemben, vagy felbosszantja valamelyiküket, a szülö eröszakkal válaszol. Hogy az ilyen szülöi viselkedés nemcsak korrelátuma, de oka is a gyerek magatartási zavarainak, azt az bizonyítja, hogy az ezeknek a szülöi tényezöknek a kiküszöbölését célzó beavatkozások hatékonyan csökkenthetik a gyerekek magatartási zavarait (Lochman és munkatársai, 1991).

A magatartási zavarokhoz hozzájáruló biológiai és szülöi tényezök gyakran egybeesnek. Ezek a gyerekek gyakran szenvednek neuropszichológiai problémáktól az anya kábítószer-fogyasztása, terhessége alatti hiányos táplálkozása, méhen belüli és születés utáni mérgezések, bántalmazás, születési komplikációk és kis születési súly következtében (Moffitt, 1993). E neuropszichológiai problémák miatt a gyerekek ingerlékenyebbek, indulatosabbak, félszegebbek, hevesebbek, figyelmetlenebbek, lassabban tanulók, mint kortársaik. Ez a szülök számára is megnehezíti gondozásukat, ezért bántalmazásuknak és elhanyagolásuknak is nagyobb a veszélye. E gyerekek szülei viszont sokszor maguk is tizenévesek, vagy olyan pszichológiai problémák miatt szenvednek, amelyek hozzájárulnak a gyenge hatékonyságú és következetlen szülöi viselkedéshez. Ezek a gyerekek tehát egyrészt hordozzák a bomlasztó, antiszociális viselkedés biológiai hajlamát, másrészt olyan nevelésben részesülnek, amely hozzájárul az ilyen viselkedés kialakulásához. Egy 536 fiúra kiterjedö vizsgálatban Moffitt (1990) azt találta, hogy azoknak a fiúknak az agresszivitásszintje, akik neuropszichológiai károsodásban is szenvedtek, és otthoni körülményeik is hátrányosak voltak, négyszer akkora volt, mint azoké, akik neuro­pszi­chológiai károsodást sem mutattak, és családi körülményeik sem voltak hátrányosak.

SZEMÉLYISÉGTÉNYEZŐK. A magatartási zavarokat mutató gyerekek hajlamosak olyan módon feldolgozni a társas interakciókkal kapcsolatos információkat, hogy az agresszív reakciót váltson ki belölük (Crick és Dodge, 1994). Feltételezik, hogy a többi gyerek agresszíven fog velük szemben viselkedni, és mások cselekedeteit ennek a feltételezésnek megfelelöen, nem pedig az adott helyzetben mutatott jelzések alapján értelmezik. Emellett a magatartási zavart mutató gyerekek hajlamosak úgy vélni, hogy minden olyan negatív cselekedet, amelyet kortársaik az ö rovásukra hajtanak végre (például elveszik a kedvenc ceruzájukat), szándékos, nem pedig akaratlan. Amikor azt kell eldöntsék, hogy milyen módon válaszoljanak egy másik gyerek provokációnak értelmezett viselkedésére, a magatartási zavarokat mutató gyerekeknek csak nagyon kevés lehetséges válasz jut eszébe, és az általában az agresszió. Amikor a vizsgálatvezetök nem agresszív válaszok kigondolását eröltették, tehetetlen vagy tétova válaszokat produkáltak, és az agresszión kívüli lehetöségeket sokszor haszontalannak és értelmetlennek ítélték.

A társas interakciókról ilyen módon gondolkodó gyerekek valószínüleg agresszíven viselkednek másokkal szemben. Ezt mások nyilván megtorolják: a többi gyerek visszaüt, a tanárok és a szülök büntetnek, és mindenki negatívabban ítéli meg öket. Ezek a reakciók tovább táplálhatják a gyerek elöfeltevését, miszerint a világ ellene van, és elösegíthetik mások jövöbeni viselkedésének a félreértelmezését. Ez a büvös kör fenntarthatja és bátoríthatja a gyerek agresszív, antiszociális viselkedését.

A BORDERLINE SZEMÉLYISÉGZAVAR

Az elmúlt néhány évtizedben a borderline személyiségzavar* jelentös figyelemben részesült mind a sajtóban, mind a pszichológiai kutatásokban és a klinikai gyakorlatban. A borderline személyiségzavar diagnózisa csak a DSM 1980-as, harmadik kiadásába került bele. A klinikusok azonban már régóta használják a "bor­der­line" címkét azokra az emberekre, akiknek tünetei a súlyos neurotikus jellemzök (például érzelmi labilitás) és a pszichotikus rohamok határán helyezkednek el.

A borderline személyiségzavar fö jellemzöje a labilitás. A borderline személyiségü egyének hangulata labilis, gyakori és sokszor minden ok nélkül megjelenö depressziós, szorongásos és dührohamokkal. Ezeknek az embereknek az énképe is labilis: a szélsöséges kétkedés saját magukban a hihetetlen önteltséggel váltogatja egymást. A személyközi kapcsolatok is ingatagok: valaki eszményítése hirtelen gyülöletbe csaphat át, minden ok nélkül. A borderline személyiségzavarban szenvedö emberek sokszor szörnyen üresnek érzik magukat, és új ismeröseikre (és terapeutáikra) szinte rátapadnak annak reményében, hogy az majd kitölti a magukban érzett mérhetetlen ürt. Szinte paranoiásan rettegnek attól, hogy elhagyják öket; mások legártatlanabb cselekedeteit sokszor cserbenhagyásként vagy elutasításként értelmezik (félre). Ha például a terapeu­ta betegség miatt lemondja a kezelést, a borderline személyiségzavarban szenvedö egyén ezt elutasításként élheti át, ami viszont depressziót vagy dühöt vált ki belöle. A hangulat, az énkép és a személyközi kapcsolatok labilitása mellett jellemzö még az indulatvezérelt önromboló viselkedés, amely sokszor öncsonkításban vagy öngyilkosságban is végzödhet. Az öncsonkítás gyakran maguk megégetésében vagy megvágásában nyilvánul meg. Végül, a borderline személyiségzavar sokszor olyan epizódokkal tarkított, amikor a személy nem érzi valódinak saját magát, elveszti az idöérzékelését, és akár a nevét is elfelejtheti. A 4. eset a 464. oldalon egy borderline személyiségzavarban szenvedö egyént mutat be.

A borderline személyiségzavarban szenvedö egyének általában megkapják az akut zavarok valamelyikének diagnózisát: gyógyszer-túladagolás, depresszió, generalizált szorongás, egyszerü fóbiák, agorafóbia, poszttraumás stresszbetegség vagy pánikbetegség (Weissman, 1993; Fabrega és munkatársai, 1991). A személyiségzavar követéses vizsgálatai szerint ezeknek az embereknek mintegy 6 százaléka hal meg öngyilkosságban (Perry, 1993). Úgy tünik, az öngyilkosság legnagyobb veszélye a borderline személyiségzavar diagnózisát követö elsö két évben a legnagyobb. Ennek oka az lehet, hogy ilyen diagnózist ritkán kapnak az emberek, amíg egy válság terápiára nem kényszeríti öket.

Statisztikai vizsgálatok szerint a borderline személyiségzavar megjelenésének az esélye az egész élet folyamán 1 és 2 százalék közötti (Weissman, 1993). A diagnózist sokkal több nö, mint férfi kapja meg (Fabrega és munkatársai, 1991; Swartz és munkatársai, 1990). Az ebben a személyiségzavarban szenvedök gyakran látogatják a pszichiátriai rendelöket; egy amerikai vizsgálat szerint mintegy 50 százalékuk fordult szakemberhez az elözö hat hónapos idöszakban (Swartz és munkatársai, 1990). Házasságuk általában viharos, nehézségeik vannak munkahelyükön, és az átlagosnál gyakrabban szenvednek testi fogyatékosságban is.

A borderline személyiség magyarázatai

BIOLÓGIAI MEGKÖZELÍTÉSEK. Több kutatást is végeztek a borderline személyiségzavar családon belüli elöfordulásait elemezve, de nagyon kevés bizonyítékot találtak arra, hogy ez a kór genetikai eredetü lenne (Dahl, 1993). Mindazonáltal a borderline személyiségünek diag­noszizált egyének családjában magas az érzelmi zavarok elöfordulási aránya (Kendler és munkatársai, 1993). A kutatók nem gondolják azt, hogy a bor­derline személyiségzavar egyszerüen egyfajta érzelmi zavar lenne, de azért nyilvánvaló kapcsolatok vannak e kétfajta kórkép között. A borderline személyiségzavarban szenvedö egyének gyógyszeres kezelése a szorongás és a de­presszió tüneteinek enyhítésére törekszik, szorongás­gát­lók és anti­de­presszánsok rendelésével, és szerotonin­vissza­vétel-gátlók (lásd 16. fejezet) segítségével próbálják kordában tartani az indulatkitöréseket. E gyógyszerek hatékonysága egyelöre kétséges, még rövid távra is.

PSZICHOANALITIKUS MEGKÖZELÍTÉSEK. A pszi­choanalitikusok szerint a borderline személyiségü egyén csak annyira alkalmazkodik a valósághoz, hogy a való világban éppen hogy csak megéljen, de konfliktusai kivédésére csak olyan primitívebb elhárító mechanizmusokat használ, mint a tagadás (Kernberg, 1979). Emellett a borderline személyiség másokról és magáról alkotott nézetei nagyon silányak, mert a gyerekkori gondozóival való szegényes kapcsolatokból erednek. A borderline személyiségü egyének gondozóit úgy jellemzik, mint akik a gyerek tölük való függöségéböl nyertek kielégülést. Ezért nem bátorították arra a gyereket, hogy különálló énképet alakítsanak ki, és esetleg meg is büntették függetlenedési törekvéseit. Ennek eredményeképpen a gyerek sohasem tanulta meg a saját énképének és a mások róla alkotott nézeteinek teljes megkülönböztetését. Emiatt reagál szélsöségesen mások róla alkotott véleményére és az elhagyatás puszta lehetöségére. Amikor úgy érzi, hogy mások visszautasítják, elfordul saját magától, és önbüntetést vagy öncsonkítást róhat ki magára. Arra sem volt soha képes, hogy saját énképének vagy másokról alkotott képének pozitív és negatív oldalait integrálja, mert gondozói jutalmazták, amikor függö és engedelmes maradt, de ellenségesen és elutasítóan viselkedtek, amikor megpróbált távolodni tölük. Hajlamos arra, hogy saját magát és másokat vagy "tökéletesen jónak", vagy "tökéletesen rossznak" lássa, és sokszor ingadozik e két véglet között. Ezt a folyamatot nevezik "hasításnak". A borderline személyiség érzelmeinek és személyes kapcsolatainak labilitását a hasítás okozza - érzelmei és kapcsolatai megítélése a "tökéletesen jó" és a "tökéletesen rossz" én, illetve másik közötti ingadozást tükrözi.

A borderline személyiségzavar pszichodinamikus kezelése segíti a klienst, hogy tisztázza saját érzéseit, szembesíti azzal, hogy a saját magáról és másokról alkotott képet "hasítja", és a terapeuta felé irányuló indulatátvitelt értelmezi (Kernberg és munkatársai, 1989). Azt is megtanítják neki, hogy hogyan alkalmazhat adaptívabb módszereket mindennapi problémái megoldásában, hogy azok ne hatalmasodjanak el rajta. A személy önromboló hajlamaival is foglalkoznak úgy, hogy a tera­peu­ta segít a kliensnek az ilyen cselekedetekhez vezetö érzések azonosításában és az ezekkel az érzésekkel való megküzdés egészséges módjainak kidolgozásában.

KOGNITÍV MEGKÖZELÍTÉSEK. A kognitív elméletalkotók (Beck és munkatársai, 1990) szerint a border­line személyiség középpontjában néhány hibás feltételezés áll, nevezetesen: "A világ veszélyes és rosszindulatú", "Gyenge és sérülékeny vagyok", "Alkatomnál fogva elfogadhatatlan vagyok mások számára". Emellett a bor­derline személyiség könnyen a dichotóm gondolkodás néven ismert kognitív torzítás csapdájába esik; mindent egymást kizáró, ellentétes kategóriákban értelmez. Egy dolog vagy jó, vagy rossz; vagy siker, vagy kudarc; vagy megbízható, vagy csalárd. Mindez az érzelmeknek és a helyzetek értelmezésének szélsöséges hullámzásához vezet.

A kognitív viselkedésterápiák abban segítik a klienst, hogy valósághübb és pozitívabb énképet alakítson ki, hogy adaptívabb készségeket sajátítson el problémái megoldásában és érzelmei kontrollálásában, valamint megkísérlik a dichotóm gondolkodás kijavítását (Beck és munkatársai, 1990; Linehan, 1987; Millon, 1981). A terapeuta megtanítja a személyt, hogy vegye észre önbecsmérlö gondolatait, az emberek és a helyzetek fekete-fehér értékelését, valamint hogy hogyan szállhat szembe ezekkel a gondolatokkal és értékelésekkel. Abban is segít a kliensnek, hogy olyan helyénvaló önérvényesítö készségeket sajátíthasson el, amelyek segítségével szükségleteit és érzéseit érett módon fejezheti ki intim kapcsolataiban. Linehan és munkatársai (1991) arról számoltak be, hogy a kognitív viselkedésterápia jelentösen csökkentette 44 súlyos borderline személyiségzavarban szenvedö nö öngyilkossági késztetését és kórházi ápolásának szükségességét.

STRESSZKELTŐ ESEMÉNYEK. A legutóbbi kutatások szerint a borderline személyiségü egyének közül sok szenvedett testi vagy szexuális bántalmazástól gyerekkorában (Perry és Herman, 1993). A bántalmazás megzavarhatja az énkép fejlödését, és sok kutató szerint ez a kórkép alapja. Emellett az a gyerek, aki felé a szülöje váltakozva bántalmazó, illetve szeretö viselkedéssel fordul, alapvetö bizalmatlanságot alakíthat ki magában másokkal szemben, és hajlamossá válhat mindenkit vagy tökéletesen jónak, vagy tökéletesen rossznak látni.

Biológiai és pszichológiai megközelítések

Noha a pszichopatológiát kutató vagy a klinikai gyakorlatban müvelö pszichológusok némelyike még ma is azt vallja, hogy a mentális betegségeket kizárólag biológiai vagy kizárólag pszichológiai tényezök okozzák, a többség úgy véli, hogy a komoly mentális problémákkal küszködö emberek általában biológiailag és pszichológiailag egyaránt fogékonyak az adott kórképre, és hogy a stresszkeltö események segítenek a betegség újabb és újabb epizódjainak beindításában. Mindez különösen a szorongásos és hangulatbetegségekre igaz. Ahogy ebben a fejezetben láttuk, egyre több adat bizonyítja, hogy azok az emberek, akik a stressz hatására szorongásos vagy hangulatbetegségek tüneteivel válaszolnak, biokémiailag és a világról (valamint magukról) való gondolkodás tekintetében is különböznek azoktól, akik a stresszt jobban türik. Gyakran azt is nehéz megmondani, hogy a biokémiai eltérések és a zavart gondolkodási folyamatok okai vagy következményei-e a szorongásos, illetve hangulatbetegségnek. Világos azonban, hogy a betegség az egész személyt érinti, biológiai, pszichológiai és társas szinten egyszerre.

A szkizofrénia esetében, ahol a genetikai és biokémiai elméletek mellett erös bizonyítékok szólnak, a környezeti stressznek és a család támogatásának szerepe lehet az új epizódok beindításában és a felépülés elösegítésében. Habár keveset tudunk még a személyiségzavarok okairól, az adatok azt jelzik, hogy mind bioló­giai, mind pszichológiai tényezöknek szerepe van kialakulásukban és fennmaradásukban.

Ezért úgy tünik, hogy a mentális betegségek magyarázata olyan modelleket követel meg, amelyek szükségképpen integrálják a biológiai és pszichológiai tényezöket. Ezek a modellek azt is megmutathatják, hogyan keletkeznek a mentális betegségek, és azt is, hogy a test és a lélek hogyan müködik együtt a mentális egészségben élö emberek esetében.

Összefoglalás

 Az abnormális viselkedés diagnózisa a statisztikai gyakoriságon, a társadalmi normákon, a nem megfelelö alkalmazkodáson és a személy rossz közérzetén alapul. A mentális egészség jellemzöi a hatékony való­ság­­észlelés, az önismeret, a viselkedéskontroll, az önértékelés, a szeretetteljes kapcsolatok kialakításának képessége és az alkotóképesség.

 A DSM-IV a mentális betegségeket a viselkedéses tünetek mentén csoportosítja. Az ilyen osztályozási rendszerek az információcserét segítik, és a kutatás alapjául szolgálnak. Csakhogy minden eset egyedi, és a diagnosztikus címkéket nem célszerü az emberek beskatulyázására használni.

 A mentális betegségek okainak elméletei és a kezelésükre tett javaslatok a következö nézöpontok egyikébe sorolhatók: biológiai, pszichoanalitikus, beha­vio­rista és kognitív megközelítések. A sérülékenység-stressz mo­dell a biológiai és/vagy pszichológiai hajlam (amely sérülékennyé teszi a személyt a betegséggel szemben) és a stresszkeltö környezeti feltételek közötti kölcsönhatásokat hangsúlyozza.

 A szorongásos betegségek közé a generalizált szo­rongás (állandó félelem és feszültség), a pánikbetegség (hirtelen mindent átható balsejtelem), a fóbiák (bizonyos tárgyaktól vagy helyzetektöl való irracionális fé­lelmek) és a rögeszmés-kényszeres betegségek (bizonyos cselekedetek azonnali végrehajtásának kényszerével társuló, folyamatosan jelen lévö gondolatok) tartoznak.

 A pszichoanalitikus elméletek a szorongásos betegségeket megoldatlan tudattalan konfliktusoknak tulajdonítják. A tanuláselméletek a szorongást mint külsö eseményekhez tanult választ elemzik, és a fóbiák kialakulását az elökészített kondicionálás jelenségével magyarázzák. A kognitív elméletek azt tartják fontosnak, ahogyan az emberek a potenciális veszélyröl gondolkodnak: a veszély mértékének túlbecsülése miatt feszültté válnak, és folyamatos fiziológiai készenlétben állnak, nem tudnak rögeszmés gondolataiktól megszabadulni, és úgy hiszik, kényszeres rituálék megelözhetik a katasztrófát. A biológiai elméletek a szorongás érzését szabályozó neurotranszmitterek szerepét helyezik elö­térbe. A pánikrohamok és a rögeszmés-kényszeres betegség esetén biokémiai rendellenességeket azonosítottak.

 A hangulatbetegségek depresszióra és bipoláris betegségre oszthatók, amely utóbbiban az egyén kedélyállapota a feldobottság (mánia) és a depresszió periódusai között váltakozik. A depresszió fö tünetei a szomorúság, az életöröm elvesztése, a negatív gondolatok és a motivációs hiány. A pszichoanalitikus elméletek szerint a depresszió a szülöi szeretet elvesztése élményének újraéledése olyan személyeknél, akik erösen függenek a külsö jóváhagyástól, és akik dühüket hajlamosak befelé fordítani. A tanuláselméletek a pozitív megerösítések ritkaságára helyezik a hangsúlyt.

 Beck elmélete a depressziót az énröl, a jelen tapasztalatokról és a jövöröl alkotott negatív gondolatok kognitív triádjának tekinti. A depressziós személy negatív énsémáját a valóságot torzító szisztematikus gondolkodási hibák táplálják. Seligman és Abramson attri­bú­ciós elmélete szerint a rossz események belsö, stabil és globális okait keresö pesszimisztikus magyarázati stílus vezet depresszióhoz. A negatív gondolatok és a pesszimista attribúciók együtt járnak a depresszióval, de nem lehetnek annak elsödleges okai.

 Egyes hangulatbetegségek bizonyos neurotransz­mitterek (például a noradrenalin és a szerotonin) örökletesen rendellenes szintjével is összefüggésbe hozhatók. A veleszületett hajlam és a korai tapasztalatok sérülékennyé tehetik az embereket stresszhelyzetben a depresszióval szemben.

 A szkizofréniát a gondolkodás formai zavarai (az irreleváns ingerek kiszürésének nehézségéböl eredö szervezetlen gondolati folyamatok) és tartalmi zavarai (téveszmék, belátás hiánya) is jellemzik. További tünetek az észlelési zavarok (köztük a hallucinációk), érzelmi problémák, bizarr mozgásos aktivitás és visszahúzódás a valóságtól. A szkizofrénia okainak kutatása a betegség örökölhetöségére, a neurotranszmitter-kiválasztás zavaraira (dopamin­hipo­tézis), a szociális tényezökre és a deviáns családi viszonyokra irányul. A veszélyeztetett gyerekek vizsgálata a szkizofrénia elöjeleinek kimutatását tüzi célul maga elé.

 A személyiségzavarok olyan hosszú távú mal­adaptív viselkedésminták, amelyeket éretlen és nem megfelelö stresszkezelö és problémamegoldó mechanizmusok jellemeznek. Az antiszociális személyiség kategóriájába sorolható emberek impulzívak, nem éreznek büntudatot, csak saját szükségleteikkel törödnek, és gyakran kerülnek összeütközésbe a törvénnyel. A borderline személyiségzavart a hangulat, az énkép és a személyes kapcsolatok labilitása jellemzi.

* Noha megkísérelték e kórképet magyarra "határeseti szindrómá"-nak fordítani, a magyarországi klinikai gyakorlatban az eredeti angol bor­der­line elnevezés terjedt el. Ezért a fordításban mi is ezt a terminológiát tartjuk meg. - A szerk.

További irodalom

Becker, 1989

Comer, 1999

DSM-IV, 1991

Füredi, 1998

Kulcsár, 1991

Pethö, 1986

15.1. TÁBLÁZAT

A mentális betegségek csoportosítása. A DSM-IV fö diagnosztikus kategóriái. Minden kategóriához több alcsoport is tartozik. A személyiségzavarok és a fejlödési rendellenességek (például a mentális visszamaradottság és a késleltetett beszéd) a II. tengelyen szerepelnek (American Psychiatric Association, 1994 nyomán)

 1. Az elöször csecsemökorban, gyermekkorban vagy serdülökorban megjelenö betegségek. Idetartozik az értelmi fogyatékosság, az autizmus, a hiperaktivitással párosult figyelemhiány, a szeparációs szorongás, a beszédzavarok, illetve a normális fejlödéstöl való egyéb eltérések.

 2. Delírium, demencia, amnézia és egyéb kognitív zavarok. Azok a betegségek sorolhatók ide, melyeknek pszichológiai tünetei agysérüléssel vagy az agy biokémiai környezetének valamilyen zavarával közvetlenül összefüggésbe hozhatók. Az okok között az öregedés, az idegrendszer valamilyen degeneratív betegsége (például szifilisz vagy Alzheimer-kór) vagy valamilyen mérgezö anyag (például ólommérgezés, alkoholizmus) szerepelhet.

 3. A drogfogyasztásból eredö betegségek. Idetartozik az alkohol, a barbiturátok, az amfetaminok, a kokain és más viselkedést befolyásoló szerek fokozott, túlzott mértékü fogyasztása. A marihuánafogyasztás és a dohányzás is ebbe a csoportba sorolható, bár ez vitatott.

 4. Szkizofrénia. A valósággal való kontaktus megszakadásával, jellegzetes gondolkodási és percepciós zavarral, valamint bizarr viselkedéssel jellemzett kórképek csoportja. Bizonyos fázisaiban a téveszmék és a hallucinációk szinte mindig jelentkeznek.

 5. Hangulatbetegségek. A normális hangulat zavarai, amelyekben a személy vagy szélsöségesen lehangolt, vagy szélsöségesen feldobott, esetleg depresszív és felhangolt periódusai váltakoznak.

 6. Szorongásos betegségek. Azok a betegségek tartoznak ide, amelyek fö tünete a szorongás (generalizált szorongás, pánikbetegség), vagy szorongás jelenik meg, amint a személy elhagyja a biztonságos mozgásterét (fóbiák), vagy megpróbálja elhagyni rituáléit vagy folyton elötörö gondolatait (rög­eszmés-kényszeres betegségek). A poszttraumás stresszbetegség is itt szerepel.

 7. Szomatoform betegségek. A tünetek testiek, de organikus alapjuk nem fedezhetö fel, s valószínüleg pszichológiai tényezök játsszák bennük a föszerepet. Idetartoznak a konverziós betegségek (például annak a nönek az esete, akinek - amiatt neheztelve, hogy tehetetlen idös anyját kell gondoznia - megbénul a karja) és a hipochondriák (túlzott törödés az egészséggel, félelem a betegségtöl akkor is, amikor ennek semmi alapja nincsen). A pszichofiziológiai betegségek, amelyeknek szervi alapjuk is van, nem tartoznak ide. (Lásd 14. fejezet.)

 8. Disszociatív betegségek. Emocionális problémákból fakadó átmeneti tudat-, memória- vagy identitásváltozás. Idesorolható az amnézia (a személy nem tud ­semmit felidézni a traumát követö eseményekböl) és a disszociatív identitás (más néven többszörös személyiség, amikor két vagy több személyiség létezik egyetlen személyben).

 9. Szexuális zavarok. Idesorolhatók a nemi identitás problémái (például a transzszexualizmus), a nemi teljesítményzavarok (impotencia, ejaculatio praecox és frigiditás), a nemi eltévelyedések (például a gyermekekre irányuló nemi vágyak, szadizmus, mazochizmus).

10. Táplálkozási zavarok. Az önkéntes önéheztetés (ano­rexia), valamint a nagy zabálások, amelyeket megtisztulások (hányások) követnek (bulimia).

11. Alvászavarok. Idetartozik a krónikus inszomnia, túlzott álmosság, alvási apnoé, alvajárás és a narkolepszia.

12. Tettetett betegségek. Szándékosan létrehozott vagy színlelt testi és pszichológiai tünetek. Annyiban különböznek a szimulációtól, hogy nincs olyan nyilvánvaló céljuk, mint a fizetésképtelenség vagy a katonai szolgálat elkerülése. E betegségek legismertebb formáját Münchhausen-szindrómának nevezik, amelyben az egyén hosszú kórházi kezelésben részesül kitünöen tettetett tünetei következtében.

13. Impulzuskontroll-zavarok. A kleptománia (olyan tárgyak kényszeres ellopása, amelyekre a személynek nincs szüksége, és nem is akarja eladni), a szerencsejátékok kóros mértékü üzése és a pirománia (gyújtogatás élvezetböl vagy a feszültség enyhítése céljából) tartozik ide.

14. Személyiségzavarok. Tartós, alkalmazkodást gátló (maladaptív) viselkedésminták, amelyek éretlen és alkalmatlan megküzdési és problémamegoldási módokat takarnak. Két példája az antiszociális és a narcisztikus személyiségzavar.

15. Egyéb problémák. Ide azok a problémák tartoznak, amelyekkel az emberek segítségért folyamodnak, például a házassági és szülö-gyermek kapcsolati problémák vagy iskolai és foglalkozási nehézségek.

15.2. TÁBLÁZAT

Egyes betegségek gyakorisága. Az Egyesült Államok népességéböl azoknak az egyéneknek az aránya, akik életük során legalább egyszer átélték ezeket a mentális betegségeket. Ezek a számok az Egyesült Államok városaiban 9098 18-54 éves személlyel felvett interjún alapszanak (Kessler és munkatársai, 1994 nyomán)

Szorongásos betegségek                       24,9

Hangulatbetegségek                              19,3

Szkizofrénia         0,7

Antiszociális személyiségzavar                3,5

Drogfogyasztásból eredö betegségek 26,6

15.3. TÁBLÁZAT

Egyes kultúrákra jellemzö tünetegyüttesek. Egyes kultúrákban olyan tünetegyüttesek vagy mentális betegségek is megjelennek, amelyeket csak abban a kultúrában ismernek, és nem felelnek meg a DSM-IV kategóriáinak (R. C. Carson és J. N. Butcher: Abnormal Psychology, 9. kiadás [Glenview, Illinois, Scott, Foresman], 1992, 89. o. nyomán)

Ámok                      Malajzia, Laosz, Fülöp-szigetek, Elmerengés, amelyet eröszakos viselkedés, üldöztetéses Pápua Új-Guinea, Puerto Rico,   képzetek, emlékezetvesztés és kimerülés követ; navajo indiánok   gyakoribb férfiaknál, mint nöknél

Ataque de nervois    Latin-Amerika Féktelen ordítozás, sírás, remegés, a mellkasból a fejbe   szálló höség, verbális és testi agresszió, rohamok, ájulás

Kísértetbetegség      Amerikai indiánok Rémálmok, gyengeség, veszélyérzet, étvágytalanság, ájulás,   szédülés, hallucinációk, eszméletvesztés, fulladásérzés

Koro                       Malajzia, Kína, Thaiföld Hirtelen intenzív félelem attól, hogy a pénisz (férfiaknál)   vagy a szeméremtest és a mellbimbók (nöknél)   visszahúzódnak a testbe és halált okoznak

Latah                       Kelet-Ázsia A hirtelen megijedéssel szembeni túlérzékenység, transzba   esés, elsösorban középkorú nöknél

Susto                       Mexikó, Közép-Amerika Étvágyzavarok, alvászavarok, szomorúság, motiválatlanság,   alacsony önértékelés egy ijesztö élményt követöen;   a betegek azt hiszik, hogy lelkük elhagyta testüket

Taijin kyofusho Japán Intenzív félelem attól, hogy másokban nemtetszést kelt,   másokat zavarba hoz vagy megsért

15.4. TÁBLÁZAT

A generalizált szorongás tünetei. A táblázat olyan állításokat tartalmaz, amelyeket krónikusan túlzottan szorongó személyek mondtak önmagukról (Sarason és Sarason, 1993 nyomán)

Gyakran gyötör erös szívdobogás.

A legkisebb kellemetlenség is az idegeimre megy.

Gyakran minden ok nélkül hirtelen pánikba esem.

Folyamatosan aggódom valami miatt, ami teljesen letör.

Gyakori, hogy rövid idöre tökéletesen kimerülök.

Mindig nehezen szánom rá magam valamire.

Valamitöl mindig rettegnem kell.

Mindig ideges és túlfeszített vagyok.

Gyakran úgy érzem, nem tudom legyözni a nehézségeket.

Merö stressz az életem.

15.5. TÁBLÁZAT

A depresszióban elöforduló kognitív torzítások. Beck elmélete szerint ezek az alapvetö gondolkodási hibák jellemzik a depressziós betegeket

TÚLÁLTALÁNOSÍTÁS

Messzemenö következtetések levonása egyetlen esemény alapján. A diák például azt a következtetést vonja le, hogy ö bizony buta, és nem képes tanulni, amikor az egyik órán rosszul szerepel.

SZELEKTÍV ELVONATKOZTATÁS

Rágódás egy lényegtelen részleten az adott szituáció lényegesebb jellemzöinek figyelmen kívül hagyásával. A titkárnö például abból a beszélgetésböl, amelyben a fönöke megdicsérte általános munkateljesítményét, csak arra emlékszik, amit enyhén bírálónak lehetett értelmezni.

FELNAGYÍTÁS ÉS ALULBECSLÉS

A kis kudarcok felnagyítása és a fontos sikerek lekicsinylése a saját teljesítmény értékelésében. A diáklány például igen nagy szerencsétlenségként értékeli, hogy autójának lökhárítóját egy kicsit megkarcolta (felnagyítás), ezzel szemben az, hogy kiváló elöadást tartott az órán, egyáltalán nem emeli önértékelését (alulértékelés).

PERSZONALIZÁCIÓ

Felelösségvállalás a világ rossz eseményeiért. Például amikor az esö kedvét szegi a kertben összegyült társaságnak, a házigazda az idöjárás helyett önmagát hibáztatja.

ÖNKÉNYES KÖVETKEZTETÉS

Olyan következtetések levonása, amelyekre kevés a bizonyíték. A férfi feleségének szomorúságából például arra következtet, hogy az asszony csalódott benne. Ha egy kicsit utánajár, megtudhatta volna, hogy az asszony barátnöje betegsége miatt szomorkodik.

Rögeszmés-kényszeres betegség

Mike, harminckét éves beteg, félelmében, hogy nehogy kárt tegyen másokban, ellenörzö rituálékat folytatott. Vezetés közben kényszert érzett, hogy megállítsa a kocsiját, és leellenörizze, hogy nem ütött-e el valakit, föképp kisbabákat. Mielött lehúzta volna a WC-t, megvizsgálta a tartalmát, nem esett-e bele egy élö bogár; nem akart felelös lenni semmilyen élölény haláláért. Ezenkívül ismételten ellenörizte az ajtókat, kályhákat, villanykapcsolókat és ablakokat, hogy bizonyosságot szerezzen arról, minden el és be van-e zárva, hogy semmilyen baj - tüz vagy betörés például - ne történhessen családjával az ö "felelötlen" viselkedése miatt. Különösképp aggódott tizenöt hónapos kislánya biztonságáért. Mindegyre ellenörizte a pincébe vezetö ajtót, hogy biztosan be van-e zárva. Ha betonon sétált, sohasem vitte karjában a gyermeket, nehogy véletlenül elejtse, és a halálát okozza. Mike átlagosan napi négy órán keresztül végezte ezeket és az ehhez hasonló ellenörzö rituálékat. Ez a viselkedése néhány hónappal a házasságkötése után kezdödött, hat évvel a kezelés megkezdése elött. Két évvel késöbb, mikor felesége terhes volt elsö gyermekükkel, kényszere felerösödött, és az évek múlásával egyre rosszabbá vált.

Mike egy szisztematikus deszenziti­zációs (lásd 16. fejezet) kezelésen ment keresztül, melynek során rendre elképzelte azokat a jeleneteket, amelyektöl félt. Arra kérték például, hogy képzelje el, elfelejtette ellenörizni az ajtókat és az ablakokat, valaki betört, és ellopta felesége ékszereit, a felesége pedig öt hibáztatja a rablás miatt. Vagy azt, hogy csecsemökorú kislányát a betonra ejtette, mert nem jól tartotta a karjában, és a baba komoly sérüléseket szenvedett. Házi feladatként pedig a valóságban is ki kellett tennie magát ijesztö helyzeteknek - például addig kellett kislányával sétálnia a betonpadlón, amíg szorongása alább nem hagyott; vagy ki kellett bírnia, hogy csak egyszer ellenörizze, be vannak-e csukva az ajtók és az ablakok.

A három évvel késöbb végzett utóvizsgálat alkalmával Mike arról számolt be, hogy csak napi tíz percet tölt ilyen ellenörzésekkel, szemben a kezelést megelözö négy órával. (Foa és Steketee, 1989, 185., 200. o.)

Pszichotikus epizód

Ez a beszámoló egy olyan szkizofrén betegtöl származik, aki betegségéböl sikeresen meggyógyult, és késöbb maga is pszichiáter lett. Emlékezetböl és naplója segítségével leírt gondolatait és érzéseit orvosainak feljegyzései szakítják meg. (North, 1987, 282-284. o.)

A helikopterek. Jaj, ne, ne a helikoptereket. Jöttek, hogy kitépjék a tollakat a homloklebenyemböl. Segítsen, növér, segítsen, hát nem hallja öket? Vissza kell jutnom a testembe, hogy meg tudjam menteni. Olyan messze vagyok. Kívül az idegi kapcsolatok hatósugarán. Az orvos azt gondolja, jó ragasztó lennék. Ez egy boszorkány orvos. Rádióüzeneteket küld a helikoptereknek, hogy könnyebben megtaláljanak.

Dr. Kopetti megfigyelése:

.még mindig katatón. Semmire sem reagál. Kétlem, hogy ezek után meg tudna birkózni az iskolai élet nehézségeivel. .nyilvánvalóan nem reagál az antipszichotikus szerekre, valamint az extrapiramidális tünetek [az izmokra gyakorolt mellékhatások] küszöbe is igen alacsony.

Tudatom széléröl nagy darabok töredeznek le. Sosem jutok vissza. A világegyetem kezem egyetlen intésére eltünik.

Egy növér bejegyzése:

Adatok: A beteg hangokra hevesen reagál, pózol, felkiált. Azt mondja, fél, nem hajlandó éjszakára levetközni, attól való félelmében, hogy majd gyorsan kell kimenni a szobából. Hosszú ideig egy helyben állva, tágra nyílt szemmel mered valahová. A szobában arccal a fal felé fordulva áll, karjait a fal felé nyújtja. Szavakra nem reagál, üres tekintettel válaszol. Gyakran járkál gyanakvóan a szobában, félreugrik, ha valaki felé közelít. Sokszor kérdezi: Halott vagyok? Néha úgy tünik, nincs kapcsolatban saját testével, karjait merev pozíciókban tartja.

Az inga a szélsö állapotába lendült ki, ahol minden feloldódik mindenben. Nem tud visszalendülni. Félek a változástól. Nem tudok megmozdulni.

"Szeretnéd, ha hotdog-húst csinálnának belöled?" Ó, a hangok. Hol voltak eddig? Azt hiszem, megint nyomon vagyok.

"Hot dog lesz ebédre!"

A fejem középen széthasad, és az agyam darabokban hull ki belöle szerteszét a padlóra, és én ügyetlen mozdulattal nyújtom ki a kezemet, hogy elkapjam öket. Agyam darabkái kicsúsznak fémujjaim közül. Agyvelöt tesznek a hot dogba?

"Leeresztheted a kezed, Carol. Nem kell ott tartanod." Ezt a növér mondta, vagy én? Vagy a hangok mondták? Vagy egy másik dimenzió egy szelete volt?

Kezemet vissza az oldalamhoz. Próbálj világosan gondolkodni. Van logikus kiút ebböl az útvesztöböl. Csak nehogy elfelejtsd a gondolataidat. Nehogy elfelejtsd.

A beteg arról beszél, hogy nehezére esik megkülönböztetni, "hol érnek véget a hangok, és hol kezdödnek az ö gondolatai". Azt gondolta, hogy a koponyája kettéhasadt, és megkért, hogy vizsgáljam meg. Megnyugtattam, hogy nem látok semmiféle hasadást. Azt is mondta, hogy úgy érzi, "ki fog esni a testéböl", de nem tudja, hogy hová is fog esni. Egyszer a fülére szorította a kezét, és azt mondta: "Nem akarok hot dogot ebédre!", pedig ennek semmi köze sem volt a beszélgetésünkhöz.

Antiszociális személyiség

A negyvenéves férfit csekkhamisításért és sikkasztásért ítélték börtönbüntetésre. Egy fiatal, tizennyolc éves növel tartóztatták le, akivel tulajdonképpen bigámiában élt, ugyanis a nö nem tudott a férfi elözö házasságáról. A férfit korábban már kétszer elítélték bigámiáért és negyvenedrendü csekkhamisításért.

Letartóztatásának körülményei is jól szemléltetik az antiszociális személyiségre jellemzö impulzivitást és belátáshiányt. Egy kis étterem vezetöjeként kapott állást. A tulajdonossal, aki a szomszéd városban lakott, úgy beszélte meg, hogy az minden hét végén jön, ellenörzi az üzletet, és átveszi a bevételt. A férfi lakást, kis fizetést és a forgalom után százalékot kapott. Már az elsö hét végén eltette az összes pénzt (nem adta postára naponta, ahogyan megállapodtak), és lelépett, mielött a tulajdonos megérkezett volna. Telefirkálta a falat egy csomó trágár kifejezéssel és azzal az üzenettel, hogy azért vitte el a pénzt, mert a fizetése túlságosan alacsony volt. A szomszéd háztömbben, a "feleségénél" talált szállást, és egyáltalán nem próbált a detektívek elöl elbújni. Néhány nappal késöbb letartóztatták.

A nyomozás során kiderült, hogy a férfi az utóbbi hónapokban már egy csomó csekket beváltott a környék különbözö városaiban az áruházak pénztárainál. Kitöltötte a csekkeket, és a feleségét küldte beváltani. Ezt úgy kommentálta, hogy a felesége ártatlansága (mivel nem tudta, hogy a férfinak nincs bankszámlája) garantálta a sikert, mivel a nö viselkedésével nem kelthetett gyanút. Nem fárasztotta magát azzal, hogy hamis nevet írjon a csekkre vagy a második házassága anyakönyvébe, viszont teljesen meglepödött, hogy a rendörség olyan hamar elkapta.

A személy élettörténetének vizsgálatából az derült ki, hogy föleg magániskolákban nevelkedett, és szülei anyagilag meglehetösen jól voltak eleresztve. Szülei úgy tervezték, hogy fiukat egyetemre járatják, de az iskolai jegyei ehhez nem voltak elég jók (bár a vizsgálatokban igen értelmesnek bizonyult, és intelligenciája a magas övezetbe esett). Miután nem került be az egyetemre, egy biztosítási ügynökségnél lett gyakornok, amit elég jól csinált. Nagyon megnyerö volt, és rendkívül jó beszédkészséggel rendelkezett.

Amint kiderült, hogy sikeres biztosítási ügynök válhat belöle, rögtön bajba került, mert elfelejtette továbbítani azokat a csekkeket, amelyeket az ügyfelek adtak át neki elsö törlesztésük gyanánt. Bevallotta, hogy ezeket a csekkeket beváltotta, és a pénzt ruhára és italra költötte. Láthatóan nem zavarta, hogy a társaság elszámolási rendszerében azonnal kiderül az ilyesfajta csalás. Nevetségesnek találta, hogy a társaság nem volt képes felfogni, hogy a pénzt az elsö fizetéséböl akarta kifizetni. Nem kezdeményeztek törvényes eljárást, de eltanácsolták az állásából. Szülei kifizették a hiányzó pénzt a társaságnak.

Ezután a fiút behívták katonának, és tiszti iskolára küldték, ahol föhadnagyként végzett. A gyalogsághoz vezényelték, ahol ugyancsak azonnal bajba került: egyrészt kisebb fegyelemsértési ügyekbe bonyolódott (szolgálatban ivott, nöket csempészett a körletbe), másrészt ismét fedezetlen csekkekkel fizetett. Hadbíróság elé állították, és fizetés nélkül elbocsátották. Onnantól kezdve úgy zajlott az élete, hogy olyan nöket keresett (házassági ajánlattal vagy a nélkül), akik hajlandók voltak öt támogatni, majd lelépett a pénzükkel, amikor már túlságosan unalmassá vált a dolog.

A bíróság elött, amely öt év börtönre ítélte, hosszú és jól felépített beszédben kért kegyelmet saját maga és a vele együtt perbe fogott nö számára. Megbánását fejezte ki amiatt, hogy tönkretette a nö életét, és azt állította, hogy boldog, hogy kiegyenlítheti a társadalomnak okozott károkat. (Maher, 1966, 214-215. o.)

Borderline személyiségzavar

Ms. Q. huszonnyolc éves, fehér börü hajadon volt, amikor önkéntesen felvételét kérte [a pszichiátriai osztályra]. (...) Serdülökorában Ms. Q. romantikus és szexuális viszonyba került egy fiatal müvésszel. Amikor a férfi közölte vele, hogy ö "csak egy nö" az életében, Ms. Q. mogorvává és ingadozó hangulatúvá vált. Hallucinációiban saját arcát kezdte a filmvásznon és az újságokban felfedezni. Miután környékükön egy kisfiú vízbe fulladt, Ms. Q. bünösnek érezte magát a haláláért, és félni kezdett attól, hogy a rendörség hamarosan letartóztatja. Altató-túladagolás következtében rövid idöre kórházba került, és ezt az esetet mint "manipulatív gesztust" jellemzi.

A következö öt évben Ms. Q. szórványosan föiskolára járt. Gyakran költözött különféle szálláshelyei között: hotelekben és kollégiumokban lakott egyedül vagy elvált szülei közül az egyikkel. A szálláshelycseréket gyakran veszekedések elözték meg. Bár sosem volt egyedül, csak viszonylag felszínes társas kapcsolatokat épített ki. Az a néhány nö, akivel barátságba került, mind idösebb volt nála. Gyakran kötödött e barátok szüleihez, és "mamának" meg "papának" hívta öket. Három vagy négy intenzív szexuális kapcsolata volt, melyek mindegyike kevesebb mint hat hónapig tartott, és mind azzal végzödött fájdalmasan, hogy a partnerek egyike nem akart házasságot. Ms. Q.-t minden kapcsolatában manipulatívnak, függönek, mazochistának, ellenségesnek és becsmérlönek jellemezték.

A düh és a csüggedés közötti hangulatingadozások hetente, de néha naponta jelentkeztek. Gyakran leitta vagy túlgyógyszerezte magát nyugtatókkal, és számos manipulatív öngyilkossági fenyegetéssel élt. Ez utóbbiak miatt két vagy több alkalommal kórházba is került (mindig kevesebb mint egy hónapra).

Húszas évei közepén Ms. Q. belépett a hadseregbe. A mézeshetek rövid idöszaka után szörnyen rosszul teljesített. "Órákig sírt az írógép fölött, vagy a szobájában maradt étlen." Tíz hónapos szolgálat után "neuropszichiátriai okokból" elbocsátották. Újra költözködésekbe kezdett, és számos állást kipróbált, de egyiket sem bírta néhány napnál tovább megtartani. Egyre jobban elzárkózott, még munkatársai elöl is.

Ms. Q. huszonhat éves korában intenzív pszichoterápiába kezdett (heti négy alkalom). A terapeuta feljegyezte, hogy Ms. Q. "beteg akart lenni nagyon", és szándékosan "gondot okozott mindenkinek, akit nem szeretett", azzal, hogy "rossz idöszakaiban mindenkit kiborított".

Kórházba (a pszichiátriai osztályra) kerülését az váltotta ki, hogy meglátogatta anyját az otthonában. Több okból is mellözöttnek érezte magát. Elöször is, az anyai üdvözlés nem volt áradozó. Másodszor, anyja partnere egy olyan brosúrát mutatott neki, amely egy pszichiátriai bentlakásos kezelést ajánlott. Harmadszor, megtudta, hogy a családi birtok egy bizonyos kedvenc darabja a legkevésbé kedvelt testvére javára szerepelt a végrendeletben. A kitaszítottság érzése miatt aszpirint vett be nagy mennyiségben, és ezután röviddel kórházba került. (McGlashan, 1984, 87-88. o.)

Vitatott kérdések

Az öngyilkosság és a depresszió

A depresszió végzetes következménye lehet az öngyilkosság. Annak a harmincezer embernek, aki az Egyesült Államokban öngyilkossággal vet véget életének, többsége depresszióban szenvedett. Az öngyilkossági halálesetek egy részét azonban több okból sem hozzák nyilvánosságra. Mivel az öngyilkosság megbélyeg­zéssel jár, az orvost és halottkémet, amikor csak lehetséges, ráveszi a család, hogy a halál okaként balesetet tüntessenek fel. Sok egyszemélyes autóbaleset is valószínüleg az öngyilkosságok közé sorolható. A veszélyes sportot vagy foglalkozást üzök, a halálos szokásokat követök (például a drog­fogyasztók egy része), a súlyos betegek, akik abbahagyják a gyógyszerszedést, mind idetartozhatnak. Következésképpen az öngyilko­sok száma az Egyesült Államokban évente elérheti akár az ötvenezret is. Az öngyilkossági kísérletet elkövetök arányát általában a "sikeres" öngyilkossá­gok kettö-, söt nyolcszorosára teszik (Shneidman, 1985).

A nök háromszor olyan gyakran követnek el öngyilkosságot, mint a férfiak, viszont a férfiak "sikeres" kísérletei gyakoribbak, mint a nökéi. A nök gyakoribb öngyilkossági kísérletei arra utalnak, hogy náluk gyakrabban fordul elö depresszió. A férfiak "nagyobb sikeressége" a módszerböl adódik: a nök a legutóbbi idökig kevésbé végzetes eszközöket választottak, például érfelvágást vagy altatószer-túladagolást, a férfiak inkább löfegyvert használnak, szén-monoxidot lélegeznek be, vagy felakasztják magukat. Ahogy azonban emelkedik a nök tulajdonában lévö fegyverek száma, a löfegyverrel elkövetett öngyilkosság válik a nök elsö helyen választott módszerévé (Wintemute, Teret, Kraus és Wright, 1988). Éppen ezért a nök végzetes kísérleteinek aránya növekszik. (A löfegyverrel elkövetett öngyilkosságok 80 százaléka sikeres, míg a gyógyszer vagy méreg bevétele csak 10 százalékban sikeres - ez eröteljes érv a házi löfegyvertartás ellen.)

Az elkövetök által említett leggyakoribb öngyilkossági ok a depresszió, a magány, a betegség, a házassági problémák és (férfiak esetében) az anyagi problémák vagy munkahelyi nehézségek (Petronis és munkatársai, 1990; Shneid­man, 1985).

Hagyományosan az idös emberek között a leggyakoribb az öngyilkosság. Ez még mindig igaz, de ez az arány egyre csökken. Ezzel szemben viszont a serdülök és fiatal felnöttek (hagyományosan alacsony) öngyilkossági aránya növekszik. Az Egyesült Államokban a tizenöt és huszonnégy évesek körében elkövetett öngyilkosságok száma ténylegesen megnégyszerezödött az utóbbi négy évtizedben. Egy friss országos felmérés adatai alapján a végzös középiskolások 27 százaléka számolt be arról, hogy "komolyan gondolkodott" öngyilkosság elkövetésén, és minden tizenkettö közül egy meg is kísérelte (Centers for Disease Control, 1991).

Egyetemi hallgatók körében kétszer olyan valószínü az öngyilkosság elöfordulása, mint a hasonló korú nem diákok esetében (Murphy és Wetzel, 1980). Az egyetemi hallgatók növekvö öngyilkossági tendenciáját nemcsak az Egyesült Államokban, hanem az európai országokban, Indiában és Japánban is tapasztalhatjuk. Több oka is lehet az egyetemisták nagyobb elkeseredésének: elöször költöznek el otthonról, és új problémákkal kell megküzdeniük; helyt kell állniuk a tanulmányaikban, miközben a verseny egyre kíméletlenebb; dönteniük kell, milyen pályát óhajtanak befutni; magányosabbak, mert elveszítik régi barátaikat, ugyanakkor attól szoronganak, hogy nem sikerül újakat találniuk.

Az öngyilkosságot elkövetett egyetemi hallgatók élettörténetét és tanulmányi eredményeit vizsgálva azt találták, hogy sokkal szeszélyesebbek, szigorúbban fogják magukat, és gyakrabban esnek depresszióba, mint társaik. Mindemellett ismételten jelzik öngyilkossági szándékukat a többieknek. A fö kiváltó okok között az iskolai teljesítmény, a testi egészség és a társas kapcsolatok miatti aggodalmak állnak (Sei­den, 1966). Nem tudjuk azonban, hogy ezek a tényezök okozzák-e az öngyilkosságot, vagy a tanulmányi nehézségek és a kapcsolati problémák maguk is a súlyos depresszió következményei. Az egészség miatti aggódás a depresszió gyakori tünete.

Lehet, hogy az öngyilkosságot elkövetö diákok az egyetemre kerülésük elött sohasem tanulták meg, hogyan kezeljék személyes problémáikat és érzelmeiket. Az egyik kutatásban például azt találták, hogy az öngyilkosság gondolatával foglalkozó diákok nem szembesültek nagyobb stresszt jelentö helyzetekkel, mint társaik, de kevesebb eszközzel rendelkeztek problémáik és erös érzelmeik kezelésében (Carson és Johnson, 1985).

Az öngyilkos egyetemi hallgatók tanulmányi eredménye általában jobb, mint társaiké, míg a legtöbb öngyilkosságot elkövetö serdülö iskolai eredményei feltünöen rosszak: gyakori a bukás, és baj van a magatartásukkal is. A tizenéves öngyilkosok általában kimaradnak az iskolából, vagy iskolai magatartásukkal adódnak problémák, bár közülük néhányan jó képességüek, akikre nagy nyomás nehezedik, hogy tökéletesen teljesítsenek, de legalábbis az osztály legjobbjai között legyenek (Leroux, 1986).

Az öngyilkosságot megkísérlö fiatalok legfontosabb jellemzöje az elszigetelödés: magányosnak írják le magukat, sokuk szülei elváltak vagy alkoholisták, és kevés szeretetet éreznek szüleik iránt (Berman és Jobes, 1991; Rohn és munkatársai, 1977).

Az öngyilkossághoz a depresszió mellett hozzájáruló másik tényezö a kábítószer-fogyasztás. Egy 285 öngyilkosra kiterjedö vizsgálat közel 60 százalékukat találta kábítószeresnek, és a kábítószeresek 84 százaléka alkoholt is fogyasztott (Rich, Fowler, Fogarty és Young, 1988). Nem tudni, hogy a kábítószer-fogyasztás okozta-e ezeknek az embereknek a depresszióját, majd öngyilkosságát, vagy éppen azért fordultak a drogokhoz, hogy meg tudjanak birkózni depressziójukkal, és akkor lettek öngyilkosok, miután kiderült, hogy a kábítószer nem segít. De sok esetben a gyógyszerfüggés megelözte a pszichológiai problémákat.

Azok a fiatal (harminc év alatti) kábítószeresek, akik öngyilkosságot követtek el, nagy valószínüséggel éltek át erös interperszonális konfliktust, házastárs vagy partner elvesztését a tettüket megelözö hetekben. Úgy érezhették, hogy elvesztették életük egyetlen támaszát, és képtelenek voltak stresszüket az öngyilkosságon kívüli eszközökkel kezelni, mivel a kábítószer-használat kimerítette személyes eröforrásaikat.

Sokan azért követnek el öngyilkosságot, mert nem képesek érzelmi labilitásukat elviselni, és a halálon kívül nem látnak más megoldást problémáikra. Egyetlen motívumuk életük befejezése. Más esetekben a személyek nem meghalni akarnak, hanem kísérletükkel nyomatékosan fel akarják hívni környezetük figyelmét problémájuk súlyosságára. Az öngyilkos kísérletével reménytelenségérzését szeretné kifejezni, másokkal közölni, és mások viselkedését szeretné megváltoztatni. Erre példa annak a nönek az esete, aki túl sok altatót vett be, amikor szeretöje azzal fenyegette, hogy otthagyja, vagy azé az egyetemi hallgatóé, aki azért vett be altatót, mert szülei arra kényszerítették, hogy tehetségén felül teljesítsen. Az öngyilkossági kísérlet tulajdonképpen nem más, mint segélykiáltás.

Sok szakember a parasuicidium kifejezést javasolja azokra a nem halálos esetekre, amikor a személy szándékos sérülést okoz magának, vagy az elö­írtnál, illetve gyógyhatásúnál nagyobb adag gyógyszert vesz be (Kreitman, 1977). A "parasuicidium" kifejezést azért tartják jobbnak az öngyilkossági kísérlet kifejezésnél, mert ez nem feltétlenül tartalmaz halálvágyat. Mint már korábban megjegyeztük, sokkal több a parasuici­dium, mint a tényleges öngyilkosság. De a legtöbb öngyilkosságot elkövetö ember olyan izgatott és olyan stresszt él át, hogy a gondolkodása távolról sem tekinthetö világosnak. Egyáltalán nem biztosak abban, hogy élni vagy meghalni szeretnének-e, mindkettöt szeretnék egyszerre, rendszerint az egyiket jobban, mint a másikat. Mivel a jövöbeni öngyilkosság legjobb elörejelzöje a korábban már elöfordult öngyilkossági kísérlet, minden parasuicidiumot komolyan kell venni. Kevés ember követ el öngyilkosságot anélkül, hogy ne jelezte volna valakinek elözöleg. Aki öngyilkosságról beszél, valóban meg is próbálhatja. A legtöbb országban müködnek öngyilkosság-megelözö központok, ahol a problémákkal küszködö emberek akár telefonon, akár személyesen segítséget kereshetnek.

Illúzió és jóllét

A depresszió kognitív elméleteinek tárgyalásakor említettük, hogy a depressziós személyek magukat és a világot negatív nézöpontból értékelik. Önkritikusak, siker helyett kudarcot várnak el maguktól, teljesítményük értékelésében sikereiket lekicsinyítik, kudarcaikat felnagyítják, és pesszimistán néznek a jövöbe. Másrészröl a nem depressziós emberek is illúziókba ringathatják magukat: magunkat és a világot rózsaszínü szemüvegen keresztül látjuk.

Számos kutatás jelzi, hogy a legtöbb ember a) túl pozitívan értékeli önmagát, b) eltúlzottan észleli azt, hogy mekkora befolyást képes gyakorolni az eseményekre, és c) megalapozatlanul optimista a jövövel kapcsolatban (Taylor és Brown, 1988). Amikor az emberek azt a feladatot kapják, hogy ítéljék meg, mennyire pontosan jellemzik öket egyes pozitív és negatív személyiségre utaló jelzök, az egészségesek a pozitív jelzöket elsöprö fölénnyel jellemzöbbnek tartják magukra, mint a negatív tulajdonságokat (Brown, 1986). A legtöbb ember könnyebben idéz fel saját magára vonatkozó pozitív információkat, mint negatívakat (Kuiper, Olinger, MacDonald és Shaw, 1985); sikereket, mint kudarcokat (Silverman, 1964); egy feladat megoldása után hajlamosabb jobb saját teljesítményre emlékezni a ténylegesnél (Crary, 1966); és hajlamosabb a pozitív eredményeket saját képességeinek, míg a negatívakat véletlen tényezöknek tulajdonítani (Zuckerman, 1979b). Egy csoportos feladatban együttmüködö egyetemisták szignifikánsan magasabbra pontozták magukat számos személyiségdimenzióban, mint a csoportot megfigyelök (Lewinsohn, Mischel, Chaplin és Barton, 1980).

Ellenállhatatlan hajlamunk továbbá, hogy magunkat jobbnak lássuk másoknál. A pozitív személyiségjegyeket az emberek jellemzöbbnek tartják magukra, mint az átlagos emberekre, a negatívakat viszont kevésbé jellemzönek vélik a maguk, mint az átlagember esetére (Brown, 1986). Ezt a hatást számos személyiségvonás esetén megtalálták; az emberek még azt is hiszik, hogy jobban vezetnek autót, mint mások (Svenson, 1981). Mivel logikailag lehetetlen, hogy a legtöbb ember jobb legyen, mint az átlag, ezek a pozitív önképek illuzórikusak, nincs valóságalapjuk.

Vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a legtöbb ember több befolyást tulajdonít magának az egyes helyzetekben, mint amennyivel valójában rendelkezik. Úgy hiszik például, hogy jobban kontrollálják a kimenetelt, ha maguk dobják el a dobókockát, mint ha mások (Fleming és Darley, 1986). Még az olyan eseményekre is túlbecsülik befolyásuk fokát, amelyek elsösorban véletlen tényezökön múlnak: ha az elvárt eredmény következik be, gyakran túlbecsülik annak arányát, amennyivel ök járultak hozzá az eredményhez (Miller és Ross, 1975).

A legtöbb ember optimistább a jövövel kapcsolatban, mint amennyit a valóság megalapoz. Amikor diákokat megkérdeznek, milyen lehetséges jövö áll elöttük, négyszer annyi pozitív, mint negatív lehetöségröl számolnak be (Mar­kus és Nurius, 1986). Annak valószínüségét, hogy egy kellemes eseményben (magas fizetésü állás megszerzésében, tehetséges gyermek szülésében) lesz részük, az emberek magasabbra becsülik, mint azt, hogy másokkal történnek ugyanezek az események (Weinstein, 1980). Amikor viszont negatív események (autóbaleset, betegség) bekövetkezésének valószínüségét kell megítélniük, a legtöbb ember úgy véli, kisebb a valószínüsége annak, hogy ezek velük történnek meg, mint annak, hogy másokkal (Kuiper, MacDonald és Deery, 1983).

Összegezve, legtöbbünk megalapozatlanul pozitív színben látja magát, túlzott képességeket tulajdonítunk magunknak a környezet befolyásolásában, és úgy hisszük, hogy jövönk jobb lesz, mint egy átlagemberé. Ezek a pozitív illúziók teszik lehetövé, hogy megküzdjünk a bizonytalan és sokszor félelmetes világgal. A nehézségekkel szembeni kitartás motivációját szolgáltatják, és segítenek a depresszió elkerülésében.

A mentális egészség hagyományos nézetei azt állítják, hogy a jól alkalmazkodó egyén pontosan észleli magát és képességeit élete eseményeinek befolyásolásában. Söt az e fejezetben korábban adott normalitásjellemzés is tartalmazza a valóság hatékony észlelését, mint a normálisnak és abnormálisnak diagnosztizált személyek közötti különbségtétel egyik kritériumát. Az itt felsorolt adatok azt jelzik, hogy ez a kritérium módosításra szorul.

Az egyértelmü, hogy bizonyos pontosságra azért szükségünk van a világ történéseinek, valamint más emberek mondandójának és cselekedeteinek észlelésében. Mindazonáltal személyes tulajdonságaink és az eseményeket befolyásolni képes adottságaink pozitív illúziói boldogabbá, optimistábbá tesznek minket, és hajlamosabbá arra, hogy elfogadjuk a kihívásokat. Ezek az illúziók különösen olyan körülmények között hasznosak, amelyek depressziót gerjeszthetnének. Hitünk magunkban, mint kompetens és hatékony személyben, aki pozitív jövö elött áll, abban segít minket, hogy túltegyük magunkat az önértékelésünket érö pofonokon és kudarcokon (Taylor és Brown, 1988).

A beszámíthatatlanság mint jogi védekezés

Hogyan kezelje a törvény a büncselekményt elkövetö elmebetegeket? Felelössé tehetök-e cselekedeteikért azok az emberek, akiknek mentális képességei károsodottak? Ezekkel a kérdésekkel rég­óta birkóznak a viselkedés- és társadalomkutatók, a jog szakemberei és mindazok, akik bünözökkel foglalkoznak.

A nyugati igazságszolgáltatásnak századok óta fontos eleme, hogy nem bünteti azokat az embereket, akik mentálisan képtelenek viselkedésük kontrollálására. Az angol törvényhozás 1724-ben lefektette, hogy az az ember nem vonható felelösségre, aki "nem tudja, mit csinál, nem jobban, mint egy vadállat". A törvényes felelösség modern normái azonban az 1843-as M'Naghten-ítéleten alapulnak.

A skót M'Naghten attól a paranoid téveszmétöl szenvedett, hogy öt az angol kormányfö, Sir Robert Peel üldözi. Amikor megpróbálkozott Peel megölésével, tévedésböl a titkárát lötte le. Összefüggéstelen, értelmetlen beszéde a tárgyalás minden résztvevöjét meggyözte beszámíthatatlanságáról. Úgy határoztak, hogy a vádlott beszámíthatatlansága miatt nem vonható felelösségre, ezért elmegyógyintézetbe küldték, és ott is maradt haláláig. Viktória királynö azonban nem volt elégedett a végzéssel - nyilván attól vezérelve, hogy elejét vegye a politikai gyilkosságok túlságosan könnyü kivitelezhetöségének -, és összehívta a Lordok Házát a döntés felülvizsgálatára. Az ítéletet megerösítették, és a beszámíthatóság szabályait törvénybe iktatták. A M'Naghten-törvény megállapítja, hogy a vádlott beszámíthatatlanság miatt akkor nem büntethetö, ha a cselekmény elkövetésének pillanatában olyan súlyosan zavart volt, hogy nem tudta, mit csinál, vagy ha tudta, mit csinál, nem volt képes megítélni, hogy amit csinál, az rossz.

A M'Naghten-törvényt átvették az Egyesült Államokban is, és a törvényes beszámíthatóság megítélésének alapja egy századon keresztül az lett, hogy valaki képes-e jó és rossz között különbséget tenni. Néhány államban a "feltartóztathatatlan impulzus" doktrínáját is hozzátették, amely azt a felismerést fejezi ki, hogy van olyan elmebeteg, aki pontosan felel, ha megkérdezik töle, hogy egy bizonyos cselekedet morálisan jó-e vagy rossz, de képtelen viselkedése kontrollálására.

Az 1970-es években több amerikai állam azt a széleskörübb jogi definíciót törvényesítette, amelyet az Amerikai Jogi Intézet javasolt, és amely szerint: "A személy akkor nem felelös büntettéért, ha cselekménye elkövetése pillanatában elmebeli állapota, betegsége vagy fogyatékossága miatt alapjaiban hiányzik az a képessége, hogy megítélje cselekménye törvénnyel ütközö voltát, vagy képtelen viselkedését a törvénynek megfelelöen irányítani." Az alapjaiban kifejezés arra utal, hogy nem minden képességhiány alkalmas a felelösségre vonás elkerülésére, de totális képességhiányra sincs szükség az ilyen ítélethez. A megítéli szó használata a tudja helyett azt fejezi ki, hogy a jó és rossz intellektuális tudatosítása nem elegendö. Az egyénnek viselkedése erkölcsi és jogi következményeit is meg kell értenie ahhoz, hogy büntetöjogilag felelösségre vonható legyen.

A mentális zavarokkal jellemezhetö személyek jogi felelösségének problémája heves vitát váltott ki John Hinck­ley felmentö ítéletével kapcsolatban, aki Reagan elnök ellen követett el merényletet 1981-ben. Sok amerikai szemében a beszámíthatatlansági védekezés nem más, mint törvényes kiskapu a bünözök számára. Válaszképp az amerikai Kongresszus elfogadta a Beszámít­ha­tat­lansági védekezés reformtörvényét (1984), amely számos olyan rendelkezést tartalmaz, amelynek célja, hogy megnehezítse a vádlott törvényes felelösség alóli kibújását. A törvény például megváltoztatta az Amerikai Jogi Intézet "alapjaiban hiányzik az a képessége, hogy megítélje" formuláját a "képtelen megítélni" megfogalmazásra; kiköti, hogy a mentális betegségnek vagy kórnak "súlyosnak" kell lennie (szándék szerint kizárandó a nem pszichotikus betegség, mint például az antiszociális személyiség); és a bizonyítási terhet a vádról a védelemre tette át (nem a vádnak kell bizonyítania, hogy a vádlott kétségkívül beszámítható volt a büncselekmény idöpontjá­ban, hanem a védelemnek kell bebizonyítania "világos és meggyözö érvekkel", hogy nem volt beszámítható). Ezt a törvényt alkalmazzák a szövetségi bíróságok és az államok felének bíróságai is. Egyelöre túl korai lenne e törvény hatását értékelni.

A beszámíthatatlansági védekezés egy másik tisztázási kísérlete az az ítélet, hogy "bünös, de elmebeteg". Ezt elöször Michiganben vezették be, és tizenegy további állam is átvette. (Egyes államokban ez az ítélet a "beszámít­­ha­tat­lanság miatt nem bünös" ítélet helyébe lépett, másokban pedig egy további lehetöséget nyújt.) A törvények általában akkor teszik lehetövé a "bünös, de elmebeteg" ítéletet, amikor a vádlott olyan súlyos gondolkodási vagy hangulati betegségben szenved, amely befolyásolhatta öt a büntett elkövetése idején, és amely jelentösen károsította ítélöképességét, viselkedését, való­ság­felismerését vagy azt a képességét, hogy leküzdje a mindennapi élet nehézségeit. Az elmebetegségi ítélet hatása azonban nem éri el a jogi beszámíthatatlanságét. A "bünös, de elmebeteg" ítélet lehetövé teszi az esküdtszéknek, hogy elítélje a veszélyesnek vélt vádlottat, ugyanakkor azt is biztosítja, hogy a vádlott pszichoterápiás kezelésben részesüljön. Az ilyen személy pszichoterápiás kezelést kaphat a börtönben, vagy elöbb elmegyógyintézetbe utalható, de azonnal börtönbe kell vonulnia, amint mentálisan elég jó állapotba kerül ahhoz, hogy letöltse büntetését. A kérdés persze továbbra is fennáll, vajon a kezelés az elöbb említett helyeken megfelelö-e az egyén rehabilitációja szempontjából.

A közvélemény aggodalma, miszerint a beszámíthatatlansági védekezés kiskapu lehet a büntetöjogban, lényegében alaptalan. Ezt a védekezést ritkán használják, és a beszámíthatatlanság miatti felmentés még ritkább. Az esküdtek nem szívesen hiszik el, hogy valaki morálisan nem felelös tettéért, és az ügyvédek - tudván, hogy a beszámíthatatlanság miatti felmentési kérelmeik ritkán válnak be - csak végsö eszközként folyamodnak ilyen eljáráshoz. A súlyos büncselekményt elkövetö vádlottak kevesebb mint egy százalékát mentik fel beszámíthatatlanság miatt.

A mentális betegségek kérdése legnagyobb hatását az igazságszolgáltatási folyamat legelején gyakorolja. Sok valóban elmebeteg vádlott nem is kerül a bíróság elé. Az Egyesült Államokban a törvények szerint csak kompetens ember állítható bíróság elé. Bíróság elé az állítható, vagyis az tekinthetö kompetensnek, aki a) fel tudja fogni a vádat, és b) együtt tud müködni védöjével. A kompetencia kérdése alapvetö a fair bíráskodás amerikai ideálja szempontjából, és teljesen független attól a kérdéstöl, hogy a személy vajon beszámítható volt-e tettének elkövetése pillanatában. Az elözetes meghallgatás során a bíró meggyözödik a vádlott elmebeli kompetenciájáról. A bíró elejtheti a vádat, és pszichiátriai kezelésre utalhatja a vádlottat (ha a cselekmény nem súlyos), vagy fogva tarthatja a vádlottat és elnapolhatja a tárgyalást, amíg úgy nem ítéli, hogy a vádlott bíróság elé állítható. Mivel a bíróságok meglehetösen túlterheltek, és a tárgyalás túlságosan drága, a bírák hajlamosak ezt az eljárást követni az elmebetegek ügyében, különösen akkor, ha úgy vélik, hogy az elmegyógyintézet megfelelö kezelést és örzést biztosít.

Sokkal több olyan embert zárnak elmegyógyintézetbe, akit nem találnak bíróság elé állíthatónak, mint akit beszámíthatatlanság miatt nem tudnak megbüntetni. Ezek az emberek, akik közül sokan nem veszélyesek, sokszor tovább maradnak bezárva, mint ha leülték volna a nekik járó büntetést. S valóban, az antipszichotikus szerek széles körü alkalmazása elött a bíróság elé nem állítható emberek gyakran egész életüket az elmegyógyintézetben töltötték. A Legfelsö Bíróság azonban egy 1972-es határozatában úgy rendelkezett, hogy a bíróság elé elmebetegség miatt nem állítható vádlottak nem tarthatók korlátlan ideig elmegyógyintézetben. 18 hónapon belül tárgyalást kell tartsanak, vagy szabadon kell engedjék a vádlottat. Amikor az elengedésükröl döntenek, a cselekmény súlyosságát és potenciális jövöbeni veszélyességét mérlegelik. Sajnos azonban a jelenleg rendelkezésre álló adatok nem túl biztatóak abban a tekintetben, hogy mennyire jelezhetö elöre az ilyen veszély.