A HIPERAKTIVITÁS KEZELÉSE

A hiperaktivitás kezelése

Júliusi-augusztusi számunkban "Hiperaktivitás figyelemzavar - Betegségek-e valójában?" címmel cikket közöltünk, amelyet az Állapolgári Bizottság az Emberi Jogokért Alapítvány kutatása alapján állítottunk össze. Gyarmathy Éva számos észrevételt fűzött a megjelent cikkhez. Alapvetően nem ért egyet azon megállapítással, mely szerint káros a hiperaktivitás pszichiátriai szerekkel történő kezelése. A szerző a cikkben közölt kezelési programmal egy másik programot állít szembe, amely szerinte humanisztikusabban és hatékonyabban kezeli a túlmozgásos gyerekek problémáit.

A "Hiperaktivitás, figyelemzavar - Betegségek-e valójában?"¹ című írás a jól hangzó Állampolgári Bizottság az Emberi Jogokért Alapítvány kutatási beszámolója alapján készült, de sajnos szerző feltüntetése nélkül jelent meg. Mégis úgy érzem, eme írás megállapításainak ellensúlyozására le kell írnom saját véleményemet, amely a munkám során gyűjtött tapasztalatokon alapul.

Mindenekelőtt leszögezem, hogy nem értek egyet a gyógyszerek, különösen nem a pszichofarmakonok használatával. Mint neveléslélektani szakpszichológus messzemenőkig a pedagógiai-pszichológiai kezelést és terápiás módszereket tartom elsődlegesnek.

Jelentősen túlzottnak tartom még a magyarországi gyógyszerfogyasztást is, nem is beszélve az Egyesült Államok-beli helyzetről.

Sokkal több a hiperaktívként diagnosztizált gyerme 333d34d k még nálunk is, mint ahányra a hiperaktivitás szindróma valóban illenék.

Ugyanakkor nagyon károsnak tartom, ha ideologikusan és egyoldalúan tájékoztat egy szervezet olyan fontos kérdésekben, amelyek számos gyermek és család életét jelentősen befolyásolják.

(Azt is tudatom, hogy egyetlenegy gyógyszergyár sem fizet az alábbi írásomért, nem vagyok érdekelt még részvények birtoklása szintjén sem a gyógyszergyárak bevételének növelésében.)

Mi a hiperaktivitás?

A hiperaktivitás két alapvető eleme a túlmozgás és az impulzivitás. A túlmozgás sokszor nem egyszerűen azt jelenti, hogy a gyerek másoknál többet mozog, hanem azt, hogy rendezetlenül, nem a megfelelő időben, helyen és módon mozog. Az impulzivitás azt jelenti, hogy a gyerek nem tudja megfékezni magát, az impulzusok vezérlik. Előbb cselekszik, és utána (esetleg) gondolkodik. Ezen jellemzők miatt lényegében folyamatos veszélyben vannak a hiperaktív gyerekek és a körülöttük lévők is.

A hiperaktivitáshoz társulhat specifikus tanulási zavar (diszlexia, diszgráfia, diszkalkulia) és/vagy figyelemzavar. Mindezek azonban hiperaktivitás nélkül is felléphetnek.

A hiperaktivitás fogalmának olyan meghatározása, hogy "Hiperaktívnak, figyelemzavarosnak vagy egyéb pszichiátriai >>rendellenességgel<< rendelkezőknek általában azokat a gyerekeket tekintik, akik az iskolában, az órán nem tudnak nyugodtan megülni a helyükön, mással foglalkoznak, vagy nem képesek odafigyelni, zavarják a tanárt vagy a többi gyereket" (204.), csupán sértés a hiperaktív gyerekekkel a gyakorlatban foglalkozó szakemberekre, pedagógusokra. Azt sugallja, hogy lényegében azért nevezik betegnek, "rendellenesnek" ezeket a gyerekeket, mert kellemetlenségeket okoznak. Ezenfelül a hiteles meghatározás elmarad.

A továbbiakban a fent említett írás arról szól, hogy a hiperaktivitás fogalma az Egyesült Államokban valójában abból született, hogy pénztámogatásért rengeteg gyerekre rámondták, hogy ADHD-s (Attention Deficit Hyperactivity Disorder). Igaz lehet az, hogy az Egyesült Államokban pénztámogatásért jelentősen több gyereket minősítenek vagy minősítettek hiperaktívnak, de ennek semmi köze nincs a fogalom megszületéséhez.

Nem igaz, hogy nincsenek olyan tudományos vizsgálatok, amelyek bizonyították, hogy agyi elváltozás, illetve agyi eltérő működés áll a hiperaktivitás hátterében. Sok vizsgálat igazolta az eltérő működést. Ugyanakkor számos olyan tudományos eredmény is született, amely azt mutatta ki, hogy nincs semmilyen agyi eltérés a hiperaktivitás hátterében. Ilyen ellentmondások nem csak a hiperaktivitás kérdésében jelentkeznek. Mindig a kutatók alaposságától, a vizsgálatban szerepet játszó tényezők megfelelő kontrollálásától függ, hogy egy tudományos eredmény mennyire helytálló.

Az sem igaz, hogy nincs bizonyíték arra, hogy "agyi", "kémiai" zavar okozná a szindrómát. Önmagában az a gyakorlati tény, hogy csak a valódi hiperaktív gyerekekre hat nyugtatólag a serkentőszer, mutatja, hogy valami másképp működik néhányuknál.

Az eseteknek legalább a fele öröklött eltérés, és neurológiai diszfunkció mutatható ki a tünetek hátterében. A frontális lebeny és a nucleus caudatus gátló funkciót ellátó területén a neurotranszmitterek nem megfelelő mennyiségben vannak jelen. A megfelelő serkentőszer az agyi erekben kimutathatóan nagyobb aktivitásra serkenti a nucleus caudatust. A valódi hiperaktivitás hátterében tehát az agyban lévő "fékek" alulműködése áll. Ezért a "fékek" serkentésével a stimulánsok meg tudnak nyugtatni egy valódi hiperaktív gyereket.

A pszichiátriai szerek

A stimulánsok tehát nem elnyomják a gyermek tüneteit, nem fejbevágják, hanem beindítják azokat a belső biokémiai folyamatokat, amelyek lehetővé teszik, hogy a gyermek képes legyen saját magát kontrollálni.

Aki valaha látott valódi, súlyosan hiperaktív gyereket megnyugodni a gyógyszer bevétele után, az tudja, nem igaz, hogy a gyerek "néz maga elé", kábult, lebénult, hanem megéli, hogy képes figyelni és tanulni. Aki kíváncsi arra, hogyan hatnak ezek a szerek, kérdezzen meg egy igazi hiperaktív gyereket, hogyan éli meg a szer hatását.

Megismétlem: nem tartom megoldásnak a gyógyszerek használatát. Ritka, súlyos esetekben azonban egyszerűen hozzáférhetővé teszik a gyereket önmaga számára. Képes kontrollt gyakorolni, lefékezni impulzusait és így tanulni. Nem egyszerűen iskolai tananyagot tanulni, hanem az önkontrollt. Mert ez az, amit nem tud elsajátítani, mert nincs hozzá megfelelő eszköze. Ha sikerül pedagógiai-pszichológiai úton megtanítani a gyereknek, hogyan kezelje késztetéseit, hogyan irányítsa mozgását, figyelmét, akkor nem lesz szükség a gyógyszerre.

A legtöbb esetben amúgy sem lenne szükség gyógyszerre, ha a megfelelő kezelést és környezetet időben biztosítanánk ezeknek a gyerekeknek.

A hiperaktivitás kezelésére jelenleg alkalmazott gyógyszerek messze nem tökéletesek, hatásuk nem eléggé ismert, és mellékhatásaik is vannak. Ugyanez azonban a legegyszerűbb lázcsillapítóról is elmondható. Az általam bírált írásban felsorolt mellékhatásokhoz hasonló vagy azokon lényegesen túltevő mellékhatásokat rengeteg gyógyszer ismertetőjén olvashatunk. Számos gyógyszer okozhat függőséget is, és még bizonyos köhögéscsillapítókat is kábítószerként szednek a drogosok.

A gyógyszerek használata ezért csak nagyon indokolt esetben, igen nagy óvatossággal történhet. Ha ez nem így van, az nemcsak a gyógyszerek hibája, hanem az alkalmazási módjuké is. Ugyanez igaz a hiperaktivitás kezelésére is.

Amiről szintén fontos tudni

A hiperaktivitásra szedett gyógyszerekről soha nem tudták kimutatni, hogy erőszakos cselekményekre serkentik a hiperaktív egyéneket. Az, hogy olyanok követtek el súlyos bűnöket, akik ezeket és más pszichotróp szereket szedtek, egyszerűen azt jelenti, hogy olyan betegségekben szenvedtek, amelyeket az orvosok ezekkel a szerekkel kezeltek. Azt sugallni, hogy ezek a szerek okozzák a bűncselekmények elkövetését, pont olyan következtetés, mint mikor azt mondjuk, hogy például az inzulin okozza a cukorbetegeknél jelentkező kómás állapotokat, mert a legtöbben már hosszú ideje szedték azt a kómás állapot létrejötte előtt. De ugyanezen logika mentén lényegében az összes szívgyógyszernek szerepe van a szívbetegek elhalálozásában, hiszen akár statisztikailag is kimutatható, hogy szignifikánsan többen halnak meg szívbetegségben azok közül, akik szívgyógyszereket szedtek, mint akik nem.

Nagyon fontosnak tartom, hogy minél pontosabb kivizsgálás történjen a különböző pszichitáriai gyógyszerek hatásáról, és a visszaéléseket, valamint a félrediagnosztizálásból, illetve gondatlanságból fakadó fölösleges, illetve téves gyógyszerezést sikerüljön elkerülni.

Mindazonáltal felelőtlenség hamis sugallatokkal és szélsőséges megnyilvánulásokkal hisztériát kelteni, mert olyan súlyos esetekben (amelyek hangsúlyozom, sokkal ritkábbak, mint azt ma állítják) sem fognak hozzájutni a gyógyszerekhez a gyerekek, amikor akár a gyerek életéről lehet szó, de a társadalomba való beilleszkedéséről mindenképpen.

Aki olvasta Szűcs Marianna² kiváló és alapos kutatómunkára épülő cikkét, amely a Szemle ugyanazon számában a fent említett írás után jelent meg, igen szemléletes és a valóságot pontosan tükröző képet kapott a hiperaktív gyerekeket nevelő családok nehézségeiről. Nemcsak a gyerekek kerülhetnek komoly veszélyhelyzetbe, hanem egész családok. Ezért tartom nagyon lényegesnek, hogy igyekezzünk minél megbízhatóbb és konstruktív tájékoztatást, segítséget és támogatást biztosítani a hiperaktivitással kapcsolatban is.

Megoldások

Nem igaz az, hogy mindegy, mi váltja ki a hiperaktivitást, el kell kerülni a gyógyszerezést. Azoknak van szükségük gyógyszerre, akiknél a tünetek olyan súlyosak, hogy másképpen nem közelíthetőek meg, és valóban agyi-biokémiai eltérés okozza a hiperaktivitást. Más esetekben, még ha súlyos is a probléma, a serkentők nem érik el hatásukat, sőt valóban károsak lehetnek.

Az nem segít egyetlenegy hiperaktív gyereknek, szüleinek és tanárainak sem, ha azt mondjuk, hogy vegyék kezükbe a problémát és oldják meg. Ezzel tovább frusztráljuk a tehetetlenségükben már amúgy is a pszichés összeomlás határán lévő hiperaktív gyerekeket nevelő szülőket és pedagógusokat. Nem segít, ha kiragadunk egyfajta okot, így az ételszínezékeket, amelyek csak néhány hiperaktív esetért felelősek. A legtöbb hiperaktív gyereknél nem segít az ilyen ételek megvonása, csak még több terhet ró a családra. Ezért a pontos diagnózis igen fontos, de nem a címkézés, hanem a tünetek alapos megfigyelése és regisztrálása, majd a kiváltó okok azonosítása szükséges a megfelelő kezelés kidolgozása érdekében.

Ezzel együtt minél fiatalabb korban meg kell kezdeni a pedagógiai-pszichológiai kezelést. Ehhez szeretnék hozzájárulni egy rövid összefoglalóval.

A hiperaktív gyerek kezelése

A hiperaktív gyerekek nevelésében figyelembe kell venni sajátosságaikat. Szeretik a mozgást, a társas helyzeteket, az újdonságokat, az élményeket. Ezeknek jutalomértékük van, tehát fontos szerepet kell kapjanak a nevelésben.

Nehezen tudják visszafogni késztetéseiket, minden eltereli őket, ami nem eléggé érdekes számukra. Figyelmüket akkor tudják fenntartani, ha az ingerek változatosak, és nem túl nagy intervallumban követik egymást. Társas helyzetben jobban tudnak teljesíteni. Ennek megfelelően kell a hiperaktív gyerek környezetét és a vele való bánásmódot kialakítani.

Jól szervezett környezet

A hiperaktív gyerekek számára az a környezet a legmegfelelőbb, amely alkotó, korlátozó és türelmes. A hiperaktív gyereknek mind térben, mind időben rendezett, de rugalmas környezetre van szüksége. Legyen meghatározott helye a holmijainak, a különböző szükséges eszközöknek, a tevékenységének. Időbeosztása rendszeres, de rugalmas legyen. A nagyobbak már maguk készítsék el, szükség szerint felnőtt segítséggel, az időbeosztásukat.

Határozott szabályok

Ahogy a környezetnek, úgy a szabályoknak is határozottnak és rendezettnek kell lenniük. Következetesen betartott szabályrendszert kell a gyerek köré építeni. A szabályok nem változhatnak mindennap. Természetesen a gyerek fejlődésének megfelelően hosszabb távon módosíthatjuk, sőt módosítanunk is kell némely szabályt. Elvárásainkkal igazodnunk kell a gyerek lehetőségeihez, ezért minél kevesebb, de nagyon szigorúan betartott szabályra van szükség. A gyereknek legyen nagy szabadsága a szabályokon belül, de bizonyos határokat soha ne léphessen át súlyos következmények nélkül.

A szabályoknak kiszámíthatóknak kell lenniük, hogy a gyerek tisztán láthassa előre, milyen következménnyel kell számolnia valamely szabály megsértésekor. A következmény lehetőség szerint igazából is a tettből következzen. Állítsunk fel fontossági sorrendet, és a következmény a tett súlyával legyen arányos.

Büntetés és jutalmazás

Csak az azonnali jutalmazás vagy büntetés lehet hasznos. Az ígéret vagy fenyegetés nem ér semmit. Ehhez tartozik az "egyszer mondom" szabály. A gyerek viselkedésének befolyásolása két mozzanatból áll: ráhatás, amelynek során a gyerek a kívánt tevékenységet elvégzi, majd a jutalmazás, amely megerősíti az adott tevékenységet. A ráhatással el kell érni, hogy a gyerek megtegye, amit elvárnak tőle. Ha kétszer mondom, akkor már mondhatom háromszor is, már a gyerek fogja meghatározni, hogy mikor fogad szót.

A következmény azonnali legyen, ha a ráhatás nem éri el a célját. Hasonlóan a jutalmazás is azonnali legyen. A jutalmazásnak egyik jó módja lehet, ha a gyerek meghatározott tevékenység vagy viselkedés esetén valamilyen később beváltható zsetont kap. Így könnyebb azonnali megerősítésben részesíteni. Mint bármely megerősítést, ezt a módszert is a kiszámíthatóság és a következetesség teszi hatékonnyá.

A büntetés más gyerekekhez képest kevésbé hat a hiperaktív gyerekekre. A túl erős büntetés bénító hatású lehet, és nem várt reakciókat okozhat. Ezért nehéz ezt a nevelési módszert alkalmazni. Nem kívánt viselkedés esetén ennek ellenére szükség lehet rá mint negatív megerősítésre, amely elkerülést épít ki. A legfontosabb a büntetés azonnalisága és elkerülhetetlensége. Mértéke az elkövetett tett súlyosságával legyen arányban.

Hiperaktív gyerekek esetében a leghatékonyabb büntetés a depriváció. Minthogy állandóan mozogniuk kell, és állandóan a figyelem középpontjában szeretnének lenni, ezért a vonzó aktivitások megvonása és az elkülönítés lehet hatásos büntetés.

Feltételek alkalmazása

A gyereknek folyamatosan tapasztalnia kell, hogy tetteinek azok minőségétől függően következményei vannak. Ezért annak függvényében viselkedjünk vele, ahogyan ő viselkedik velünk. Nagyobb és értelmes gyerekeknek írásba is lehet foglalni a szabályokat. A gyerek felírja, hogy milyen elvárása, igénye, kérése van, és mi is felírjuk a saját szempontjainkat. Ezeket azután közösen egyeztetjük, és utána nagyon következetesen betartjuk az egyezségeket.

Értékelés

Mindig a gyerek tettét, és ne a gyereket magát értékeljük. Igazán csak a konkrét tett megerősítése hatásos.

Dicséret esetén az értékelésbe foglaljuk bele, hogy mi az, amit jónak találtunk. Például "Nagyon örülök, hogy uralkodni tudsz magadon, amikor Jocó kellemetlenkedik neked", vagy "Nagyon szépen elraktad a füzeteidet, így máris játszhatunk egy kirakós játékot az asztalon", vagy "Felnőtt módon eszel, aminek nagyon örülök".

A negatív értékelést kerüljük el. A hiperaktív gyerek amúgy is negatív önértékelését erősítenénk meg a mindenféle ócsárlással, jelzőkkel és kritikákkal. Ehelyett konkrét utasításokat adjunk abban az esetben, amikor a gyerek valamilyen nemkívánatos tevékenységet folytat. Például "Rakj rendet az asztalodon, mert nem tudunk játszani, ha tele van a holmiddal!", vagy "Légy szíves, halkabban beszélj, mert nagyon kellemetlen ez az ordítozás!", vagy "Soha nem köphetsz le másokat", vagy "Lassan menj a folyosón, nehogy elgázolj valakit!".

Ahogy a példák is mutatták, ha a gyerek valamely viselkedése nemtetszésünket váltja ki, akkor (1) kerüljük el a gyerek értékelését, (2) igyekezzünk a gyereknek konkrétan megmondani, hogy mit kellene csinálnia, (3) lehetőség szerint tiltás helyett a megfelelő viselkedést hangsúlyozzuk.

A figyelem felkeltése

Ami érdekli a gyereket, arra kitartóan tud figyelni. Megfelelő motiváció esetén tehát nem jelentkezik a figyelemzavar. Olyan módon kell információkat átadni, ami megfelel vezető információfelvételi és -feldolgozási módjának, vagyis képi-vizuális, mozgásos.

Ha a gyerekkel közölni akarunk valamit vagy utasítást adunk, érintsük meg a vállát vagy a karját, hogy figyelmét magunkra irányítsuk. Keressük a tekintetét, de természetesen nem kell rámerednünk. Ha szükséges, ismételtessük el vele a közölteket, hogy megbizonyosodjunk róla, valóban figyelt ránk.

Megelőzés

A konfliktusokat mindig a legjobb megelőzni, mert mikor már kitört a dühroham, vagy a gyerek nem teljesítette a feladatát, sokkal nehezebb higgadtan rendezni a helyzetet.

A hiperaktív gyereknek segít, ha az időt szegmentáljuk. Előre tudatjuk vele az előtte álló változásokat, feladatokat, és felkészítjük azáltal, hogy idői közelgését jelezzük. (Pl. "Jövő héten, három nap múlva, két nap múlva megyünk az új iskolába" vagy "Két órád van a házi feladatra", "Még egy órád van" stb.)

Csak olyan feladatot adjunk, amely nem haladja meg jelentősen a gyerek lehetőségeit. Minél konkrétabb utasításokat adunk, annál valószínűbb, hogy el tudja végezni a feladatot. (Pl. "Rakj rendet!" helyett: "Tedd a szekrénybe a ruháidat!", majd ha ezt megtette, akkor "Tedd a polcra a játékokat!" stb.)

A hiperaktív gyerekek nagy része egyszerűen nem is tudja, hogyan kell "jól" viselkedni. Ezért fontos, hogy mindig tudassuk velük, hogy pontosan mit várunk el tűlük. Ezt sajnos nem egyszer, hanem ha kell, minden alkalommal el kell mondani, amikor abba a helyzetbe kerül. Ráadásul a lehető legtömörebben. Minél tovább magyarázunk egy hiperaktív gyereknek, annál kevesebbet fog fel a mondanivalónkból.

Befejezés

Írásommal nem szeretnék vitát kiváltani. Ezért is hangsúlyoztam, hogy kizárólag a szélsőséges és hamis sugallatok megcáfolása a célom. Nagyon örülnék azonban, ha a kérdések felvetődése kapcsán komoly, jól megalapozott kutatások indulnának, hogy pontos képet kapjunk a hiperaktivitás szindrómáról.

Jegyzetek:

1 Megjelent az Új Pedagógiai Szemle 2002. 7–8. számában, 204–210.

2 Szűcs Marianna: A hiperkinetikus zavarokkal küzdő gyermekeket nevelő szülők problémái. Új Pedagógiai Szemle, 2000. 7–8. szám, 211–222.